Muerte Cerebral: Diagnóstico y técnicas de imagen.

Artículo original: Rizvi T, Batchala P, Mukherjee S. Brain Death: Diagnosis and Imaging Techniques. Semin Ultrasound CT MR. 2018;39(5): 515-529

DOI: https://doi.org/10.1053/j.sult.2018.01.006

Sociedad: Seminars in Ultrasound, CT and MRI

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: MC (Muerte Cerebral), AAN (American Academy of Neurology), HMPAO (Hexametilpropileno Amina Oxima), SPECT (Photon Emission Computed Tomography), EEG (Electroencefalograma), DTC (Doppler Transcraneal), TC (Tomografía computarizada), RM (Resonancia Magnética), ARM (angiografía de resonancia magnética), PET (Tomografía por Emisión de Positrones), Time Of Flight (TOF), RM-P (Perfusión de Resonancia Magnética), MN (Medicina Nuclear).

Línea editorial del número: En el último número de la Revista Seminars in Ultrasound, CT and MRI se publican artículos relacionados con las emergencias en neurorradiología. Durante la última década, la radiología ha ido adquiriendo cada vez más importancia en la patología urgente, hasta el punto de ser indispensable la presencia de un radiólogo durante 24h en el hospital. Por otra parte, la patología neurológica es una de las indicaciones más comunes de estudios de imagen urgentes, por lo que es fundamental que todo radiólogo, independientemente de la subespecialización, tenga una buena formación en la neurorradiología urgente, de ahí la dedicación de este y el próximo número del Seminars in Ultrasound, CT and MRI a esta área.

La mayoría de los artículos que se publican en este número abordan patologías que manejamos en las guardias, desarrollando por ejemplo el rol actualizado de la imagen en el ictus isquémico agudo o en la hemorragia intracraneal. Asimismo, se trata sobre los pitfalls en la interpretación de imágenes en la hemorragia intracraneal y situaciones que pueden simular lesiones isquémicas en las pruebas de imagen. Un par de publicaciones van dirigidas hacia el traumatismo craneoencefálico, centrándose en la edad pediátrica en el caso de un equipo de radiólogos de Cincinatti. Por su enfoque novedoso es especialmente interesante un artículo que analiza el rol de la imagen de RM en las encefalopatías tóxicometabolicas e hipóxicas, así como otro que examina las diferentes técnicas de imagen que se usan en el diagnóstico de muerte cerebral, publicación por la que me decanté a para la revisión.

Motivos para la selección :  He escogido este artículo por lo novedoso que es el papel de la radiología en el diagnóstico legal de la muerte encefálica y  el buen abordaje que realizan en él sobre este tema.  Si bien son conocidos los principales hallazgos imagenológicos que podemos obtener en el caso de pacientes fallecidos, en la actualidad las técnicas de imagen no tienen un papel significativo a la hora de establecer legalmente el diagnóstico de muerte cerebral, hecho que supone una infrautilización de los recursos y las capacidades de nuestra especialidad. Considero muy interesante investigar sobre la validación y sistematización de las técnicas de imagen como herramienta para el diagnóstico de MC, quizá no tanto como instrumento principal pero sí como herramienta complementaria, que son llamadas en nuestro medio “pruebas instrumentales confirmatorias”.

Resumen:

«Muerte cerebral» es un término médico-legal que define el fallecimiento de una persona de acuerdo con unos criterios neurológicos. Actualmente, se considera equivalente a la muerte por criterios cardiorrespiratorios. Se define por el cese completo e irreversible de la actividad cerebral completa, incluyendo el tronco encefálico, que mantiene las funciones circulatorias y respiratorias. Desde que se acuñó el término, ha estado envuelto en controversias éticas y legales. En la era médica actual, donde las funciones circulatorias y respiratorias pueden ser mantenidas indefinidamente por el soporte vital externo, declarar a alguien en «muerte cerebral» como fallecido tiene profundas implicaciones legales, médicas y sociales.

En una situación en la que el examen clínico no puede realizarse completamente o si la prueba de apnea no es concluyente o es abortada, la AAN recomienda como prueba complementaria la angiografía cerebral, el SPECT, EEG y el DTC.

En el grupo de edad pediátrica se exige un período de observación antes de declarar la MC debido a la relativa resistencia del cerebro pediátrico. En estos casos, la imagen de radionúclidos o EEG pueden ser utilizados como pruebas complementarias es si el examen clínico no es concluyente.

TÉCNICAS INICIALES DE NEUROIMAGEN

La TC es la prueba de imagen inicial más frecuentemente utilizada en pacientes comatosos. En la mayoría de los casos, revela la evidencia de la lesión cerebral primaria en casos de traumatismo o hemorragia intracraneal espontánea. Además, también puede mostrar evidencia de lesión hipóxica o isquémica global primaria o secundaria en forma de edema cerebral difuso, pérdida de la diferenciación entre la sustancia blanca y gris, «reversal sign” o” signo de cerebelo blanco», borramiento de surcos y cisuras o distorsión de las cisternas basales. También se puede observar una apariencia de hemorragia pseudosubaracnoidea por las venas hiperdensas en los surcos borrados. La AAN ha incluido las técnicas de neuroimagen justificando el coma como uno de los prerrequisitos que deben ser revisados antes del diagnóstico de MC. Ante un estudio de imagen con apariencia relativamente normal debe plantearse un diagnóstico alternativo y considerar entidades que puedan imitar una MC.

En cuanto a RM, las características de la resonancia magnética en los casos de MC corresponden a los mismos hallazgos que se pueden presentar en la TC, que revelan el insulto primario o la lesión hipóxica secundaria con un bajo coeficiente de difusión aparente del parénquima. Además, la RM puede revelar la ausencia de vacío de señal en la secuencia ponderada T2 en las arterias principales de las cisternas basales, lo que indica la ausencia de flujo sanguíneo cerebral. En el estudio de RM con contraste, se puede observar un realce marcado en la carótida y alrededor de la nariz y el cuero cabelludo, llamado «hot nose sign» equivalente al observado en la gammagrafía con radionúclidos. La espectroscopia de RM también ha sido utilizada para demostrar la ausencia total de ATP en pacientes con muerte cerebral.

La angiografía cerebral se considera a menudo como el patrón de referencia dentro de las técnicas de imagen, ya que muestra la evidencia directa de ausencia de flujo cerebral en los segmentos intracraneales de las arterias carótidas y vertebrales, necesarios para el diagnóstico de la MC. La falta de visualización de la arteria carótida interna más allá del segmento petroso, la arteria vertebral pasado el segmento intradural, la visualización normal de las arterias carótidas externas y la no visualización de las venas cerebrales internas y de la vena de Galeno se consideran positivas para el diagnóstico de la MC.

Aunque se considera como el gold standard entre los procedimientos complementarios de imagenología, la angiografía cerebral está limitada por la disponibilidad, la experiencia y por ser invasiva.

TÉCNICAS DE IMAGEN COMO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE MC

El artículo recalca que no se requieren pruebas complementarias para el diagnóstico de la MC siempre que se cumplan los criterios clínicos establecidos por la AAN. Sin embargo, existen factores del paciente como la sedación, la intoxicación por medicamentos, la hipotermia, la parálisis neuromuscular, la inestabilidad hemodinámica grave y el desequilibrio electrolítico significativo, que pueden impedir la satisfacción de los criterios clínicos. En tales situaciones, las pruebas complementarias juegan un papel vital para confirmar la MC y disminuir el tiempo de observación. Según las pautas de la AAN, la angiografía cerebral, el EEG, el DTC y la escintigrafía cerebral son las pruebas complementarias recomendadas para el diagnóstico de la MC.

Como se ha explicado anteriormente, las pruebas complementarias tienen como objetivo demostrar la ausencia de actividad eléctrica utilizando EEG o potenciales evocados somatosensoriales. También pueden mostrar el fallo de la circulación sanguínea cerebral mediante la angiografía con catéter, la angioTC, la ARM, el DTC y el SPECT cerebral con 99mtc-HMPAO; o mostrar la ausencia total de actividad metabólica cerebral mediante el PET.

Es importante señalar que todas las pruebas anteriores tienen sus limitaciones. Las pruebas a menudo carecen de uniformidad en la técnica utilizada y en su interpretación. Tampoco se han realizado estudios con grandes muestras que comparen estas técnicas complementarias y por lo tanto, los datos sobre su exactitud en el diagnóstico de la MC son imprecisos o inexistentes.

Hasta la fecha, tanto la angioTC como la ARM, aunque se utilizan cada vez más, aún no han sido aprobados por la AAN para el diagnóstico complementario de MC ya que no hay pruebas suficientes para apoyar su uso. En la angioTC, como en la angiografía cerebral, la prueba es positiva cuando hay ausencia completa de opacificación tras la administración de contraste de las arterias intracraneales de la circulación anterior y posterior con opacificación normal de las arterias carótidas externas. El seno sagital superior y las venas oftálmicas superiores también pueden opacificarse en la fase retardada, lo que se explica por el aumento de la perfusión de la arteria carótida externa y un intento de flujo colateral retrógrado.

En estudios realizados sobre esto, la angioTC mostró una sensibilidad del 75% y una especificidad del 100% (que era comparable a otras pruebas complementarias aceptadas a nivel nacional), concluyendo favorablemente el uso de la angioTC como prueba complementaria. Es probable que se acabe consiguiendo la estandarización de la técnica y el reconocimiento de esta por parte de las diferentes sociedades cuando se realicen estudios con muestras de mayor tamaño. Además, considerando que la angioTC tiene la ventaja de ser fácilmente disponible, mínimamente invasiva y más barata, ésta es una alternativa más práctica y factible a la angiografía cerebral por catéter.

La angioTC parece tener una mayor incidencia de «relleno por estasis» que la angiografía, siendo una de sus limitaciones principales, pues el retraso y la deficiencia de la opacificación en los segmentos arteriales proximales actúa como un factor confusor que puede generar falsos negativos. La perfusión cerebral residual también puede ocurrir con una presión intracraneal reducida, por ejemplo, en casos de craniectomía descompresiva, el drenaje ventricular o las fracturas múltiples del cráneo, que conducen a resultados falsos negativos en la angioTC y la TC de perfusión. Esta limitación ha sido un elemento importante para la variación de la sensibilidad observada en múltiples estudios. No obstante, los autores opinan que, conociendo la fisiopatología de este fenómeno y siempre y cuando la interpretación sea cuidadosa, la angioTC debe ser considerada como una herramienta adicional en el diagnóstico de MC.

En cuanto a la TC de perfusión, aunque el riesgo de exposición a la radiación se puede justificar en un paciente terminal, debe considerarse la posibilidad de producir un cuadro de nefropatía por contraste en un potencial donante de trasplante renal. No obstante, la TC de perfusión ofrece una información funcional que supone una herramienta adicional prometedora para la evaluación de la MC.

La técnica TOF utilizada en ARM puede mostrar la ausencia de flujo en los vasos intracraneales que están por encima de la porción supraclinoidea de las arterias carótidas internas. De hecho, la ARM con gadolinio podría considerarse una prueba concluyente de parada circulatoria cerebral cuando los principales vasos intracraneales no se llenan con medio de contraste mientras que los vasos extracraneales muestran un flujo sanguíneo normal.

La ARM parece ser relativamente inmune al fenómeno de «relleno por estasis» en comparación con la angioTC. No obstante, la dificultad de someter a RM en pacientes ventilados y la duración del tiempo de exploración son limitaciones importantes en su uso rutinario para la evaluación de MC. Aunque no se han realizado estudios a gran escala RM-P en pacientes con MC, se han comunicado casos aislados sin perfusión detectable, curvas de tiempo planas y realce del cuero cabelludo.

En cuanto al papel de MN, los estudios de escintigrafía son frecuentemente realizados en el diagnóstico instrumental de MC. Estos han demostrado alta sensibilidad y especificidad (100%) en múltiples trabajos publicados. Es la capacidad de mostrar tejido cerebral metabólicamente funcional lo que convierte esta técnica muy específica. En casos de MC pueden apreciarse signos como el «signo del cráneo hueco» o el «signo de la bombilla vacía», en condiciones de ausencia de absorción en cualquiera de los territorios vasculares. La actividad del trazador en el seno sagital superior también estará ausente. La PET no es una técnica complementaria de imagenología recomendada para la evaluación de MC por ninguna de las sociedades internacionales.

El DTC evalúa la velocidad y la forma de onda espectral en las arterias cerebrales medias a través de la ventana bitemporal, por encima del arco cigomático y en las arterias vertebrobasilares a través de la ventana suboccipital. El examen se realiza dos veces con un intervalo de 30 minutos. El flujo reverberante u oscilatorio o pequeños picos sistólicos en la sístole temprana se consideran positivos para la MC. Un hallazgo de ausencia total de señal puede no ser del todo fiable. La prueba es segura, barata y se puede hacer al lado de la cama, al igual que EEG, el potencial evocado somatosensorial o el potencial evocado auditivo del tronco encefálico. El carácter operadordependiente y la obtención de una señal fiable para la interpretación son las principales limitaciones de esta prueba.

Hay que destacar que, tanto la escintigrafía, como la angiografía y el DTC, son estudios que no prueban directamente la función del tronco encefálico, sino sólo la parada circulatoria cerebral, lo que puede mostrar falsos negativos en pacientes poscraneotomizados, por ejemplo.

Para finalizar el artículo habla brevemente de los tipos más comunes de situaciones que simulan la MC: la hipotermia, la intoxicación medicamentosa y el síndrome de cautiverio, comúnmente visto en infartos de la protuberancia anterior por trombosis infartos agudos de la arteria basilar.

Los autores concluyen resumiendo que el EEG, la angiografía, el DTC y la escintigrafía nuclear son los estudios complementarios actualmente recomendados por la AAN en estas situaciones, pero advierten que a medida que avanzamos, las nuevas técnicas como la TC o la RM-P pueden encontrar un lugar en el diagnóstico de los pacientes con MC. En cualquier caso, se va haciendo cada vez más evidente que, un radiólogo puede desempeñar un papel clave al reconocer y marcar con una bandera roja el extenso daño inicial hipóxico o isquémico al sistema nervioso central, mediante el uso crítico de las pruebas complementarias disponibles.

Valoración personal: Touché. El artículo es muy completo, está muy bien redactado y pone cada cosa en su lugar. Gracias a estos autores, me he hecho una idea general de lo que cada estudio de imagen y de MN puede aportar en el proceso diagnóstico de la MC. Además, es estimulante descubrir nuevas áreas donde todavía hay mucho que investigar y es gratificante ver cómo la radiología sigue avanzando y ganando más competencias. No obstante, el uso complementario de pruebas de neuroimagen, así como su interpretación para confirmar el diagnóstico de MC, todavía es confuso por la falta de disponibilidad, la falta de uniformidad y las controversias en cuanto a su exactitud, pero debe entenderse que las pruebas pueden ser valiosas en caso de que existan factores no concluyentes en el paciente y pueden reducir el tiempo de observación. Por ello, otra de las conclusiones que obtengo de este artículo es que debemos seguir investigando y colaborando en el avance de nuestra especialidad y el del diagnóstico de la MC es un horizonte donde tenemos bastante que aportar.

Violeta Pantoja Ortiz.

Hospital Nuestra Señora de La Candelaria, R2.

violetapantoja@gmail.com , @ByoletOne