Puntos ciegos extracerebrales en TC de cráneo: revisión pictórica de patología no traumática.

Artículo original: Kee, T.P., Yiin, R.S.Z., Tan, T.J. et al. Extracerebral anatomic blind spots in computed tomography (CT) head: a pictorial review of non-traumatic findings. Emerg Radiol. 2018;25: 703.

DOI:  https://doi.org/10.1007/s10140-018-1644-5  

Sociedad:  American Society of Emergency Radiology @ASER_ERad

Palabras clave: Extracerebral blind spots, CT head, anatomic landmarks

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada)

Línea editorial del número:

En el número de diciembre, la revista Emergency Radiology celebra su 25º aniversario con un editorial especialmente dedicado a la ocasión. Así mismo, aludiendo a esta fecha señalada, publica un artículo sobre las perspectivas ante becas de capacitación e interés por la radiología de urgencias de los residentes de radiodiagnóstico.

La neurorradiología de urgencias está muy presente en este número con dos revisiones bibliográficas, una sobre la neuroimagen de urgencia del embarazo y puerperio y otra sobre las últimas actualizaciones en el diagnóstico y manejo temprano del ictus isquémico. Además encontramos la revisión pictórica sobre la que versa esta revisión.

También podemos encontrar un par de reportes de casos clínicos bastante interesantes, destacando el que hace mención a un caso de embolización percutánea de un pseudoaneurisma esplénico postraumático.

Motivos para la selección:

La TC de cráneo es una de las pruebas más frecuentemente realizadas en las guardias de radiodiagnóstico. Debido a esta frecuencia, al volumen de trabajo y a la focalización de la atención en la patología puramente cerebral, es frecuente que se pasen por alto hallazgos incidentales en estructuras extracerebrales.  Ésta revisión pictórica hace un breve repaso a las principales estructuras a revisar así como a la patología más frecuente de las mismas, una gran ayuda para recordar la necesidad de mirar más allá del cerebro.

Resumen:

Debido a la mayor disponibilidad, en los últimos años, ha aumentado enormemente la cantidad de TC de cráneo realizadas de forma urgente. Generalmente se realiza esta prueba en pacientes con traumatismos, focalidad neurológica aguda y los trastorno del comportamiento. Durante la lectura de la prueba, la atención del radiólogo suele estar  focalizada en la patología puramente cerebral/ neurológica siendo frecuente que se pasen por alto hallazgos que afectan a estructuras incluidas en el estudio (puntos ciegos).

Los principales puntos ciegos extracerebrales incluidos en la TC de cráneo se categorizan en ocho grupos anatómicos y se aconseja la lectura sistemática de los mismos desde el primero al octavo: 1.Órbitas

2.Senos paranasales y fosas nasales

3.Silla turca y área supraselar

4.Compartimentos profundos de cabeza y cuello

5.Articulación temporomandibular

6.Hueso temporal

7.Articulación atlanto-axial

8.Base del cráneo y forámenes

Sigue un breve repaso de la patología más frecuente de los puntos ciegos según localización:

  1. Órbitas

En el interior de las órbitas se aloja el globo ocular y sus estructuras de soporte, incluyendo los músculos extraoculares, las glándulas lagrimales y la grasa intraorbitaria.  La patología que afecta a la órbita suele cursar con cefalea y síntomas orbitarios propios de la estructura afectada.

El globo ocular puede presentar formaciones tumorales (metástasis, melanoma). También se pueden identificar cambios inflamatorio infecciosos, alteraciones vasculares (fístula carótido-cavernosa o varices orbitarias), así como desprendimientos de coroides y retina, calcificaciones, dispositivos terapéuticos implantados.

En el trayecto del nervio óptico se pueden identificar formaciones tumorales como el glioma óptico, o meningiomas de la vaina del nervio óptico. Así como aumento de partes blandas, cambios inflamatorios en relación con neuritis de causa infecciosa o no.

Los músculos extraoculares presentan rabdomiosarcoma y metástasis como formaciones tumorales más frecuentes. También se pueden observar cambios relacionados con el pseudotumor orbitario de la enfermedad de Graves o relacionados con enfermedades autoinmunes por IgG4.

Las glándulas lagrimales pueden presentar carcinoma adenoide quístico, adenoma pleomorfico o metástasis. E igual que los músculos extraoculares el pseudotumor orbitario y cambios relacionados con enfermedad autoinmune mediada por IgG4.

En lo que respecta a los nervios que pasan por la órbita y cercanías, podemos encontrar Schwannomas, neurofibromas, infecciones, granulomas y desmielinización.

  1. Senos paranasales y fosas nasales

Cavidades aireadas en el seno de los huesos frontal, esfenoides, etmoides y maxilares.

Tumores:

-Base cráneo: Displasia fibroide, osteoma, angiofibroma nasofaríngeo (fosa pterigopalatina).

-Dentro del seno: adenocarcinoma, neuroblastoma olfatorio, papiloma invertido, osteosarcoma, tumores cartilaginosos.

-Los tumores de alto grado presentan lisis del hueso. El carcinoma de células escamosas es el subtipo histológico maligno más frecuente.

Patología inflamatoria: La sinusitis es una patología frecuente, la presencia de nivel hidroaéreo en el interior del seno indica patología aguda, mientras que los cambios esclerosos en el hueso indican cronicidad.  El mucocele se presenta como velamiento del seno y se puede acompañar de cambios óseos líticos. La infecciones fúngicas pueden manifestarse con ocupación del seno y microcalcificaciones. Los pólipos suelen ser frecuentes. Las enfermedades inflamatorios sistémicas como el Wegener, el Sjogren y la sarcoidosis también pueden afectar los senos con formaciones granulomatosas.  

  1. Silla turca y región supraselar

Dentro de la fosa pituitaria de la silla turca se encuentra alojada la hipófisis, es común que las lesiones de pequeño tamaño pasen desapercibidas. Los tumores más frecuentes de éste compartimiento son el adenoma hipofisario (el más común), el craneofaringioma y los quistes de la bolsa de Rathke. Los meningiomas también pueden aparecer en esta localización aunque son más frecuentes en la localización supraselar.

La cisterna supraselar contiene el polígono de Willis, los nervios ópticos, el quiasma, el tuber cinereum y el hipotálamo. Dentro de las lesiones tumorales más frecuentes de esta localización encontramos el meningioma, el quiste aracnoideo y el quiste epidermoide. Del infundíbulo hipofisario pueden originarse neoplasias (linfoma, metástasis, germinoma, teratoma…) así como enfermedades inflamatorias (que pueden afectar también a la hipófisis) tal como la histiocitosis de células de Langerhans, la hipofisitis linfocítica, la neurosarcoidosis…

Lateral a la silla turca encontramos los senos cavernosos, que contienen los pares craneales III, IV, V1, V2 y VI así como las carótidas internas. En estos espacios se pueden encontrar tumores de estirpe neurogénica así como aneurismas y la fístula carotídeo cavernosa.

4.Compartimientos profundos de cabeza y cuello

Dentro de estos se incluyen los espacios parotídeo, masticador, submandibular, parafaríngeo, prevertebral, perivertebral, visceral y cervical.

La patología infecciosa es frecuentemente encontrada en esta localización, generalmente proveniente de fuente odontológica, tonsilar o sinusoidal.

Los tumores benignos de cabeza y cuello son también hallazgos frecuentes: quistes branquiales, tumores de glándulas salivares y neurogénicos. Las neoplasias primarias de esta localización suelen ser de estirpe epitelial o bien metástasis. Las neoplasias primarias de glándulas salivares son más frecuentes en las parótidas y en las submandibulares. En el espacio carotídeo se pueden identificar tumor de origen neurógeno y disecciones.

5.Articulación temporomandibular

Es la articulación entre el cóndilo mandibular y el hueso temporal y está protegida por una almohadilla fina de cartílago, esta última sólo puede valorarse mediante RM. La luxación de esta articulación es valorable mediante TC y puede ser aguda, crónica o recurrente. Así mismo, puede ser de etiología traumática o no. La erosión ósea es característica de procesos inflamatorios, como la artritis. Los tumores de hueso como la displasia fibrosa o el mieloma múltiples pueden afectar también a esta localización.

6.Hueso temporal

Hueso par en la base del cráneo que forma parte de las fosas craneal media y posterior, las localizaciones anatómicas más importantes a tener en cuenta son el canal auditivo externo, medio, interno, conducto auditivo interno y el nervio facial.

Las afecciones inflamatorias son propias del canal auditivo externo y del oído medio, los hallazgos propios de este tipo de patología son la opacificación de las celdillas mastoideas, masa de partes blandas (colesteatoma), ocupación del oído medio y externo, con o sin cambios en las estructuras óseas.

El granuloma de colesterol es un hallazgo que se puede dar en la punta del peñasco.

7.Articulación atlantoaxial

La erosión ósea, el aumento de partes blandas o la anquilosis podrían ser signos sugestivos de patología inflamatoria como la artritis, de cambios degenerativos o postraumáticos. La impresión basilar es también un hallazgo que se puede pasar por alto.

  1. Base del cráneo y forámenes:

La base del cráneo está compuesta por cinco huesos: etmoides, esfenoides, temporales, frontales y occipital.

Respecto a la patología tumoral, las metástasis en este punto, pueden ser la primera expresión de una neoplasia primaria no conocida. Otros tumores frecuentes son la displasia fibrosa, el osteoma, el cordoma, el condrosarcoma, los quistes óseos, plasmocitoma, mieloma múltiple y el quiste óseo aneurismático.

En los forámenes pueden proliferar neoplasias de origen neurógeno como el meningioma, el schwannoma y el neurofibroma.

El engrosamiento de los nervios en el interior de los forámenes podría ser indicativo de extensión perineural de procesos neoplásicos de cuello o de procesos inflamatorios locales.

Valoración personal:

Puntos fuertes:

Dado que es una revisión pictórica, el artículo, aporta múltiples imágenes de TC ilustrativas de la patología mencionada lo que puede resultar de mucha utilidad para la consulta rápida. También cabe destacar la buena organización y síntesis de la materia tratada así como las directrices claras que recomienda para la práctica diaria del radiólogo general.

Puntos débiles:

El artículo menciona patología de campos específicos de la neurorradiología en la que no aúna y probablemente la información es un poco escueta para el residente menos experimentado o el radiólogo especializado sin contacto diario con la neurorradiología buscar otras fuentes para caracterizar adecuadamente la semiología de dicha patología.

Ana de Castro

ardecastro1@hotmail.com

Hospital Regional Universitario de Málaga, R2

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Publicado en Emergency Radiology, Revistas

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