Informes incompletos de ecografía  tiroidea en pacientes con nódulos tiroideos: implicaciones en el manejo y en la valoración del riesgo.

Artículo original: Karkada  M, Costa A.F,  Imran SA, Hart R D,  Bullock M, Ilie G, et al. Incomplete Thyroid Ultrasound Reports for Patients With Thyroid Nodules: Implications Regarding Risk Assessment and Management. AJR. 2018;211: 1348-1353.

DOI: doi.org/10.2214/AJR.18.20056

Sociedad:  American Journal Of Roentgenology. @ARRS_Radiology

Palabras clave: American Thyroid Association guidelinesradiology reportthyroid carcinomaultrasound

Abreviaturas y acrónimos utilizados:  RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), MN (medicina nuclear), PAAF (punción por aspiración con aguja fina),  ACR (American College of Radiology), ATA (American Thyroid Association), TI-RAD (Thyroid Imaging Reporting and Data System), FBP (posición trasera filtrada)

Línea editorial del número: La revista American Journal of Roentgenology, de ámbito internacional, tiene más de 100 años de historia.  Ha ido cambiando su nombre desde sus inicios en 1906 (American Quarterly of Roentgenology) en función de las diversas especialidades que ha ido incorporando, como ha sido la radioterapia y la medicina nuclear, tiene una periodicidad mensual y está dividida en diferentes secciones de órganos sistema, además de informática y física médica.

El número de diciembre presenta  un total de 33 artículos en diferentes órgano-sistema, siendo la sección genitourinaria donde se han publicado más artículos (un total de seis), seguido de gastrointestinal, musculoesquelético y neuroradiología/imagen cabeza y cuello (con cuatro cada uno de ellos).  Las modalidades que hacen referencia los diferentes artículos son diversas, predominando las de RM y TC, aunque también existen algunos relacionados con MN y equipos híbridos. Uno de los artículos publicados en este número analiza los efectos en la detección y caracterización de lesiones hepáticas mediante la simulación de reducción  de dosis mediante la técnica FBP en TC abdominal. El artículo concluye que es posible disminuir un 25% la dosis sin disminuir el diagnóstico en metástasis hipovasculares. Otro de los artículos interesantes describe la técnica de la crioablación guiada por RM para el tratamiento de tumores epidurales. Finalmente reseñar un tercer artículo donde analizaron la fiabilidad y precisión de RM pediátrica en apendicitis cuando se realizaba en un hospital donde no había radiólogos pediátricos, concluyendo que era una prueba efectiva,

Motivos para la selección: Existen discrepancias especialmente entre clínicos y radiólogos respecto a la necesidad de biopsiar  nódulos tiroideos, siendo habitual recitaciones para realizar PAAF a pacientes sometidos a una ecografía previa. Por otra parte no existe una homogeneidad respecto a los informes de ecografías tiroideas.  El artículo clarifica cuáles serían los indicadores de calidad en el estudio de los nódulos que todo profesional que realiza una ecografía de tiroides debería tener presente. Además refleja la importancia del informe radiológico en el manejo del paciente.

Resumen:  El propósito del artículo es evaluar la proporción de informes de tiroides incompletos y conocer cómo los especialistas interpretan tales informes, así como cuáles de ellos fueron finalmente biopsiados y en cuáles se detectó cáncer.

Se incluyeron en el estudio  las ecografías tiroideas realizadas en  Queen Elizabeth II Health Sciences Centre  durante el primer semestre de 2013. De éstas se seleccionaron aquellos estudios con datos incompletos en el informe radiológico en alguno de los siguientes aspectos: tamaño del tiroides incluyendo istmo y ambos lóbulos, arquitectura o vascularización, número de nódulos, su tamaño, localización, composición, ecogenicidad del nódulo dominante o más sospechoso, presencia o no de características de malignidad, así como si se había indicado la necesidad de ser biopsiado.   Tres médicos de diferentes especialidades (endocrinología, otorrinología y radiooncología) que desconocían el grado valoraron la malignidad de los nódulos hallados en estas ecografías con informes incompletos. Se pidió a un radiólogo que también valorara el grado de malignidad de los nódulos, de acuerdo con la Guía ATA.

Se hizo un seguimiento de estos pacientes seleccionados hasta el año  2017, recogiendo los resultados obtenidos en aquellos casos que se hubieran realizado  pruebas citológicas, histopatológicas o quirúrgicas en los nódulos. Se dividieron en dos grupos; los que  cumplían criterios de biopsia y los que no.

Se seleccionaron las que era su primer estudio, de la cuales  748 tenían nódulos, siendo 222 los no clasificados. La  falta de indicación de características de malignidad  (91%) y la presencia o no de ganglios linfáticos (83%) son los aspectos más ausentes en los informes.

Resultados más destacables:

En el análisis del resultado se pudo observar que existen discrepancias de la puntuación del grado de malignidad, tanto entre clínicos, como comparando los clínicos con los radiólogos. No se halló cáncer en las biopsias realizadas en nódulos en las que no eran candidatos de biopsia. Por el contrario, aquellos nódulos que el radiólogo indicaba la necesidad de biopsiar,  se halló un carcinoma papilar y dos carcinomas foliculares. Mientras que la clasificación otorgadas por el cirujano y el radiólogo hubieran detectado estos pacientes, el radiooncólogo y el endocrino hubieran perdido dos y tres cánceres respectivamente si hubieran seguido su valoración.

Los resultados muestran que la falta de información de los nódulos puede llevar a un aumento de biopsias que sería innecesarias, mientras que otros casos que sí estaría indicado no se realizasen. Coincide el artículo con otros publicados respecto al porcentaje de informes incompletos y que sólo un 64% siguen las recomendaciones de la ATA.

Por ello aportan la necesidad de estandarizar los informes aportados. Otros estudios demuestran que con la incorporación de la escala ACR TI-RADS redujo de 34% a 6% el número de nódulos sin recomendaciones de manejo, así como la disminución de biopsias  con resultado benigno.

Concluye la importancia de seguir las recomendaciones de ATA y de la puntuación de ACR TI-RADS en la elaboración de los informes.

Asimismo se señalan algunas limitaciones del estudio, como son que el clínico no podía visitar a los pacientes para su valoración, el diferente grado de experiencia, o que el registro de imágenes no permite revisualizar aquellas que presentan dudas.

Valoración personal:  

Se trata de un artículo original, de tipo retrospectivo en el que a partir de 2333 estudios ecográficos  realizados se analizaron los 478 nódulos detectados. Teniendo en consideración el elevado número de estudios  que se han incluído en un período de tiempo amplio (todo un semestre) así como el periodo de seguimiento de cuatro años permite inferir que se trata de un estudio de elevado validez . Por otra parte, la posibilidad de  comparar los resultados con el gold standard que es la biopsia aporta una mayor fiabilidad  en los resultados expuestos.

El artículo está en consonancia en la dificultad y variabilidad en la caracterización de los nódulos tiroideos, ya que existe diferentes clasificaciones en la estadificación de los nódulos tiroideos.

La singularidad del artículo reside, en mi opinión, en la capacidad de señalar la importancia de mantener un nivel de calidad en los informes radiológicos y de las consecuencias de no hacerlo. Dado el valor señalado en su clasificación adjuntamos las recomendaciones de ATA y TIRADS.  EL ACR-TIRADS establece una clasificación a partir de la puntuación alcanzada para cada parámetro. En este sentido en cuanto a:

  1. la composición del nódulo (0 puntos para los quísticos o espongiformes, 1 para sólido-quísticos. y 2 para los sólidos  o casi totalmente sólidos)
  2. la ecogenicidad (si son anecoicos atribuye 0 puntos y los hiper o isoecoicos 1 punto, hipoecoicos 2 puntos y muy hipoecoicos 3 puntos)
  3. la morfología (forma más ancha que alta 0 puntos y si es más alta que ancha 3 puntos)
  4. los márgenes (suaves o mal definidos 0 puntos, lobulados-irregulares 2 punto y extensión extra tiroidal 3 puntos)
  5. la existencia de focos ecogénicos (si no existen o con gran artefacto de cola de cometa 0 puntos, macro calcificaciones 1 punto, calcificaciones periféricas 2 puntos, calcificaciones puntiformes 3 puntos)

De la puntuación obtenida se dividen en:

–  TR1 si ha obtenido 0 puntos clasificándose de benignos

–  TR2 si ha obtenido 2 puntos clasificándose como no sospechoso de malignidad

– TR3 si ha obtenido 3 puntos clasificándose de medianamente sospechoso de malignidad

– TR4 si ha obtenido de 4 a 6  puntos clasificándose de probablemente maligno

– TR5 si ha obtenido  más de 6 puntos clasificándose altamente sospechoso de malignidad

La recomendaciones para cada caso son las siguientes:

– TR1 y TR2 no es necesario PAAF

– TR3   seguimiento a los mayores de 1.5cm y PAAF los mayores de 2.5cm,con seguimiento a los 1,3 y 5 años

– TR4 seguimiento a los mayores de 1 cm y PAAF a los mayores de 1.5cm, con seguimientos a los 1,2,3 y 5 años

– TR5 seguimiento a partir de los 0.5cm y PAAF mayores de 1cm con seguimiento anual durante 5 años.

El artículo  hace referencia que también existe la clasificación ATA

Existen pocos artículos dedicados al análisis de los informes y son al fin y al cabo el resumen y la visualización del trabajo realizado.

 

Artur Roman Soler

Parc Taulí Hospital  Universitari (Sabadell), TSIDMN

aroman@tauli.cat

@RadiologiaArtur

TSID desde 1993. He trabajado en el área de urgencias, quirófano. En 2001 me incorporé en el área de ecografía en Hospital del Sabadell, donde continúo mi actividad. Miembro editorial de la revista Imagen Diagnóstica. Referente alumnos de prácticas de Diagnóstico por Imagen en Hospital de Sabadell. Mediador en Organización Sanitarias. Formador en área de comunicación.

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Publicado en American Journal of Roentgenology, Revistas

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