Artículo seleccionado: Wijffels DJ, Verbeck DO, Ponsen KJ, Goslings JC, van Delden OM. Imaging and Endovascular Treatment of Bleeding Pelvic Fractures: Review Article. Cardiovasc Intervent Radiol 2019;42: 10.
DOI:https://doi.org/10.1007/s00270-018-2071-4
Sociedad: Cardiovascular and Interventional Radiology Society of Europe @cirsesociety
Palabras clave: embolization, trauma, pelvic fracture, imaging.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: Angio-TC (angiografía por tomografía computarizada), FAST (valoración localizada con ecografía en el trauma), TC (tomografía computarizada), angiografía y embolización (AE), arteria iliaca interna (AII)
Línea editorial del número: Cardiovascular and Interventional Radiology es la revista oficial de la Sociedad Europea de Radiología Intervencionista y Cardiovascular, así como de las sociedades japonesa e inglesa. Se fundó en 1978 y es una de las más antiguas y respetadas en este campo.
Este mes de enero, ha publicado una serie de artículos enfocados al estudio del material usado en algunos de los tratamientos endovasculares, los diferentes tipos de prótesis y catéteres que se usan. También existen dos cartas al director que me gustaría mencionar ya que tratan dos temas que me parecen interesantes y de los que se habla poco, tituladas “No le llames hemangioma” y “Acerca del embolismo aéreo”.
Motivo para la selección:
Las fracturas pélvicas sangrantes son un tema interesante y que necesitan un diagnóstico rápido y certero por nuestra parte. También hay que ser consciente y conocer las limitaciones de cada una de las pruebas de imagen para su diagnóstico, para ser capaz de elegir la más apropiada en cada caso; sobre todo en este ejemplo, en la que el tratamiento más adecuado también está ligado a nuestra especialidad.
Resumen:
Las fracturas pélvicas ocurren en un porcentaje variable del 4-9% en los pacientes que han sufrido un traumatismo importante, sobre todo accidentes de tráfico o caídas desde una altura considerable. Estas fracturas asocian un riesgo importante con altas tasas de mortalidad, tanto por la propia fractura así como por lesiones concomitantes, localizadas a nivel torácico o abdominal.
Por estas razones, para mejorar el resultado, es vital la identificación del punto de sangrado, ya que el tratamiento a usar depende de la localización y del tipo de hemorragia, habiendo opciones como el angio-TC o la angiografía convencional.
El artículo propone un algoritmo para la toma de decisiones para un manejo endovascular o quirúrgico y la elección de la prueba de imagen adecuada, para diferenciar un origen arterial o venoso. Su uso depende del estado clínico del paciente; si bien el uso de radiografía convencional y ecografía FAST se reserva como manejo inicial para pacientes que se encuentran hemodinámicamente inestables, para el estudio en pacientes estables se usa la TC con contraste. La TC proporciona información detallada sobre la localización y el tipo de hemorragia así como valoración de las lesiones asociadas.
La ecografía FAST es incapaz de detectar hematomas retroperitoneales, sangrado activo, la localización exacta de la hemorragia o diferenciar sangrado venoso o arterial. El estudio TC con contraste es mucho más sensible y específico para la visualización de sangrado arterial. En muchos hospitales, el estudio tomográfico de cuerpo entero es el de elección, incluso en pacientes inestables. Otros hallazgos relevantes que puede mostrar el estudio TC puede ser vasoespasmo, pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas o arterias disecadas.
El sangrado de una fractura pélvica pocas veces es de origen arterial, sólo en un 5%; porcentaje que asciende hasta el 59% en las fracturas inestables así como en pacientes hipotensos que no responden a la reposición de líquidos. La AE está aceptado como método para controlar hemorragia arterial pélvica, las indicaciones incluyen la presencia de una fractura del anillo pélvico con signos clínicos de hemorragia sin haber otra fuente de sangrado así como un sangrado continuo no probado en las pruebas de imagen.
Típicamente la lesión se encuentra en la arteria iliaca interna (AII) o sus ramas, variando según la localización de la fractura; por ejemplo la arteria glútea superior está en riesgo involucrando al anillo isquiático mayor.
El acceso vascular femoral no está contraindicado por la presencia de un fijador pélvico, aunque se podría utilizar un acceso braquial con ayuda de la ecografía.
La cateterización selectiva de la AII es obligatoria por la frecuencia de su afectación. Como en cualquier lesión vascular conocida, es recomendado usar el lado contrario y usar los hallazgos del estudio TC previo como guía para evitar el abuso de contraste en pacientes hipotensos, que presentan con mayor frecuencia nefropatía por contraste. Habría que considerar el origen desde la arteria femoral común o de sus ramas si la fuente del sangrado no es evidente. La presión arterial debe ser mantenida con precaución en un equilibrio entre no ocultar el sangrado y evitar que el paciente se desangre.
Además de la extravasación de contraste directa, otros signos de lesión arterial como los ya mencionados deben ser identificados para poder adelantar el tratamiento.
Según el estado hemodinámico del paciente, se prefieren embolizaciones selectiva o no, usándose la primera cuando el tiempo permite localizar los puntos de sangrado, aunque esta técnica es más demandante técnicamente y además presenta un mayor porcentaje de recurrencia.
La embolización no selectiva es elegida en pacientes inestables que presentan sangrado activo; hacerlo completamente en la AII, incluso de forma bilateral, es únicamente un recurso en situaciones emergentes o cuando existe una hemorragia difusa, algo que ocurre en casi un 40% de los casos. Lógicamente, el cese de la extravasación de contraste por parte del vaso afectado es prueba de éxito técnico.
Existen varios agentes que pueden ser usados para realizarla. Por ejemplo, entre otros, las gelatinas o los agentes reabsorbibles se inyectan para prevenir la oclusión arterial permanente y tienen como ventaja la rapidez de su uso y su independencia de la coagulación del paciente. Sin embargo, como agentes más selectivos tenemos los coils, mucho más útiles cuando existe uno o pocos puntos de sangrado o incluso para el tratamiento de complicaciones como falsos aneurismas. Como desventaja, es que su utilidad depende de la coagulación de los pacientes, pero en pacientes con coagulopatía se podrían combinar ambos agentes.
Es difícil analizar los resultados ya que los pacientes estudiados presentan una gravedad considerable y su mortalidad no está causada únicamente sólo por el sangrado pélvico sino también por las lesiones sobreañadidas. A pesar de esto, la AE es exitosa, con tasas superiores al 90% de éxito.
El predictor de resultados en el trauma pélvico más importante es el tiempo que transcurre entre la llegada al hospital hasta la sala de angiografía. Entre los que aumentan la mortalidad, se incluyen la edad avanzada, inestabilidad hemodinámica o la necesidad de transfusión de sangre.
En la literatura revisada por los autores, las complicaciones tras el procedimiento presentan porcentajes inferiores al 5% e incluyen algunas como alergia al contraste, nefropatía inducida o complicaciones en el punto de acceso vascular (hematoma, falso aneurisma o infección). Las complicaciones secundarias a la embolización son de naturaleza isquémica, con localizaciones tales como el músculo glúteo, la pared de vejiga, útero, cabeza femoral o cutáneas.
Valoración personal: El artículo me parece muy explicativo y que hace una valoración rápida de las diferentes pruebas de imagen que se pueden utilizar para el diagnóstico de los puntos sangrantes, así como después en el tratamiento, por parte de la radiología intervencionista. El algoritmo a considerar que propone esta revisión podría ser útil en la valoración de estos pacientes. Como punto a mejorar, en mi opinión en este artículo faltan imágenes que acompañen los casos.
Alejandra Maestro Durán-Carril Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, R2 ale.amdc@gmail.com
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