Artículo original: Fisher JS, Kazam JJ, Fufa D, Bartolotta RJ. Radiologic evaluation of fracture healing. Skeletal Radiol. 2019; 48(3): 349-361.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00256-018-3051-0
Sociedad: International Skeletal Society.
Palabras clave: Fracture, Healing, Radiographs, CT, Ultrasound.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), PET (tomografía de emisión de positrones).
Línea editorial del número:
Skeletal Radiology es una publicación mensual que constituye un referente en la radiología músculo-esquelética. En su último número publica un total de 21 artículos, entre los que destacan una revisión que trata sobre la disfunción de la articulación radiocubital distal y un artículo original sobre la ecografía de alta resolución para la valoración del tendón distal del bíceps braquial.
Motivo para la selección:
La valoración de la consolidación ósea post-traumática es uno de los motivos de exploración más frecuentes en el ámbito de la radiología ortopédica. Aunque de primeras puede parecer una tarea relativamente sencilla, en la práctica diaria no lo es tanto debido a la falta de criterios clínico-radiológicos consensuados para la evaluación de la reparación ósea. Asimismo, el proceso de consolidación varía de forma significativa en función del tipo y de la localización de la fractura, así como de las características del paciente. Por estas razones, resulta interesante conocer diferentes sistemas de evaluación y signos radiológicos específicos que facilitan la valoración de la reparación de fracturas.
Resumen:
La consolidación ósea post-traumática es un proceso regenerativo complejo que imita el desarrollo óseo. Este proceso comienza con la formación de un hematoma en el lugar de la fractura, la cual inicia una respuesta inflamatoria gradual, donde diversas citoquinas y factores de crecimiento favorecen la proliferación y la diferenciación de células progenitoras en células condrogénicas y osteogénicas. Después de esta respuesta inflamatoria inicial, el proceso de consolidación ósea sigue con la formación del callo primario. En el foco fracturario pronto empiezan a aparecer poblaciones de condrocitos, que dan lugar al callo blando o cartilaginoso. Asimismo, las células precursoras de las capas más profundas del periostio se convierten en osteoblastos, los cuales producen el callo duro mediante la osificación intramembranosa. A medida que este callo duro se va formando desde la periferia hacia la zona central de la fractura, el callo blando central se fusiona con el periférico mediante la osificación endocondral. Por último, tras ciclos alternos de actividad osteoblástica y osteoclástica, se produce un remodelado del puente óseo que convierte el callo primario, compuesto por hueso reticular, en callo secundario o definitivo. El callo definitivo se compone de hueso laminillar, mucho más fuerte y resistente.
Desde el punto de vista biomecánico, la unión fracturaria se define como la restauración de las propiedades mecánicas del hueso afecto, tales como la fuerza, la resistencia y la rigidez. Cuando estas propiedades no se restauran, podemos estar ante tres escenarios diferentes:
- Mal-unión: la fractura se consolida, pero lo hace en una posición patológica debido a la angulación o rotación de los extremos o a la incongruencia articular.
- Unión retardada: el proceso de consolidación ósea tarda más de lo esperado para el tipo y la localización de la fractura, habitualmente más de 3-6 meses.
- No-unión: cuando el proceso de curación fracasa y la formación de callo no llega a producirse. Se divide en:
- Subtipo viable o no-unión vascularizada. A pesar de que los extremos fracturarios estén vascularizados y por tanto, son potencialmente capaces de osificar, se produce una disrupción de la reparación ósea en la fase tardía o de remodelamiento, debido a la movilización continua o inestabilidad de la fractura.
- Subtipo inviable. Cuando los extremos están desvascularizados y, por ende, son incapaces de formar callo.
Existen varios factores de riesgo que pueden alterar el proceso normal de consolidación ósea, dando lugar a las condiciones patológicas descritas: factores locales como el tipo y la localización de la fractura, la presencia de lesión vascular (secundaria o no a síndrome compartimental), y la pérdida de sustancia ósea pueden condicionar el fracaso de la curación. Asimismo, existen diversas condiciones sistémicas que pueden provocar el mismo efecto (edad avanzada, presencia de comorbilidades, tabaquismo, consumo de alcohol y determinados medicamentos).
Retos en la práctica clínica
La determinación de la consolidación ósea es una tarea fundamental en la práctica ortopédica, ya que condiciona el manejo del paciente (tiempo de baja, nivel de actividad y necesidad de tratamiento quirúrgico). El objetivo principal es diferenciar la reparación adecuada de la fractura de la mal-unión y no-unión.
La definición clínica de la consolidación ósea post-traumática se basa en la exploración física (ausencia de dolor espontáneo y en carga), las sensaciones del paciente y la evaluación radiológica. Sin embargo, diversos estudios llevados a cabo en las últimas décadas han demostrado que estos tres componentes de la curación no siempre están alineados. Teniendo en cuenta que la edad del paciente, su profesión y la actividad funcional varían y que la demanda biomecánica es significativamente diferente en cada región del esqueleto, crear una definición universal de la consolidación ósea se vuelve muy difícil. Como consecuencia, y a pesar de la relevancia clínica, no existe en la literatura una definición estandarizada de lo que significa la mal-unión y la no-unión.
Papel de la radiología
La radiología juega un papel importante en la evaluación del proceso de reparación de las fracturas. Históricamente, esta valoración se ha basado en la radiografía simple, valorando la presencia de puente óseo y la desaparición de la línea de fractura y de la discontinuidad cortical. En la actualidad, existen otras modalidades de imagen que resultan de utilidad para dicho objetivo.
La radiología simple es el método de imagen más utilizado para la valoración de la consolidación ósea debido a su bajo coste, amplia disponibilidad y la relativa baja dosis de radiación, . En los últimos años se han desarrollado nuevas escalas de puntuación para la valoración de la consolidación ósea en diferentes localizaciones. Así, las escalas RUST (Radiographic Union Score in Tibial Fractures), RUSH (Radiographic Union Score for Hip) y RUSS (Radiographic Union Score for Radius) han demostrado ser herramientas útiles y fiables para la evaluación de fracturas afectando a la tibia, fémur y radio. Estas escalas puntúan la presencia o ausencia del callo de fractura y de la línea de fractura en cada una de las corticales afectadas (anterior-posterior-medial-lateral). En el artículo se puede ver cómo se aplican dichas escalas en casos reales.
Aunque es superior a la radiografía gracias a la posibilidad de las reconstrucciones multiplanares, la TC se emplea en aquellos casos en los que la placa simple sugiere una mala consolidación fracturaria. Una de las mayores ventajas que ofrece es la posibilidad de realizar medidas cuantitativas y volumétricas y de unidades Hounsfield del callo de fractura, lo que proporciona una idea de las propiedades biomecánicas del puente óseo en cada caso.
La ecografía se emplea cada vez más para la valoración de la reparación de las fracturas ya que los signos de consolidación ósea en la ecografía se pueden detectar de forma muy precoz (en la semana 1 ó 2 post-fractura), comparando con la radiografía y el TC, donde la evidencia de la reparación se basa en la mineralización del callo, lo que ocurre de forma más tardía. La apariencia ecográfica del callo de fractura se define como tejido hiperecogénico presente en la brecha fracturaria y que dificulta la visualización del espacio medular. La desventaja principal de esta técnica de imagen es que solamente permite valorar la superficie cortical externa.
Aunque las técnicas de imagen de medicina nuclear no constituyen una modalidad que se utilicen en la práctica diaria, es interesante conocer que su mayor ventaja radica en diferenciar la no-unión viable (vascular) de la inviable (avascular), basándose en la captación o no de diferentes radiotrazadores.
En el artículo se pueden ver ejemplos de casos reales de cómo se valora el proceso de consolidación en las diferentes técnicas de imagen.
Valoración personal:
Me ha parecido un artículo interesante ya que revisa las diferentes modalidades de diagnóstico para la valoración de la consolidación ósea post-traumática, resaltando los pros y contras de cada una. Asimismo, creo que conocer las diferentes escalas de valoración que se han ido desarrollando en los últimos años puede ayudar a la hora de evaluar dicho proceso.
Maria Leturia Etxeberria Hospital Universitario Donostia, R2. maria.leturia@gmail.com
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