Formación de  hueso subperióstico nuevo en la lesión tibial distal metafisaria clásica: prevalencia en estudios esqueléticos radiográficos.

Artículo original: Tsai A, Connolly SA, Ecklund K, et al. Subperiosteal new bone formation with the distal tibial classic metaphyseal lesion: prevalence on radiographic skeletal surveys. Pediatr Radiol. 2019; 49: 551.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00247-018-4329-z
Sociedad: The Society for Pediatric Radiology (SPR) @PedRadJournal
Palabras clave: child abuse, classic metaphyseal lesion, infants, radiography, skeletal survey, subperiosteal newbone formation.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: LMC (lesión metafisaria clásica), AP (anteroposterior).

Línea editorial del número:

Pediatric Radiology es una revista publicada originalmente en inglés, con una frecuencia mensual. En el número publicado en Abril de 2019 podemos encontrar 3 artículos originales siguiendo una línea claramente marcada por la patología musculoesquéletica. Cabe destacar uno especialmente novedoso, que presenta resultados claramente positivos al aplicar la terapia con microondas en el tratamiento del osteoma osteoide en la población pediátrica.

Motivo para la selección:

La selección de este artículo ha sido motivada principalmente por las siguientes tres razones: La primera de ellas es la relevancia médico legal del tema y la condición de vulnerabilidad del tipo de paciente en cuestión. La segunda: mi reciente inmersión en la patología musculoesquelética en mi actual rotación formativa de radiodiagnóstico; así como la técnica radiológica en cuestión (Radiografía Simple), sencilla y manejable para el nivel formativo en el cual me considero ubicado. Por último, también considero que aprender la parte formal y metodológica de este tipo de artículos, puede ser de gran utilidad a la hora de llevar a cabo estudios propios.
Resumen:
El papel de la imagen en los casos de sospecha de malos tratos no solo pasa por diagnosticar la presencia de lesiones físicas, sino que también consiste en valorar todos los hallazgos de imagen que apunten hacia la temporalidad de las mismas. Se necesitan conclusiones en el análisis radiológico que nos lleven a un diagnóstico seguro, eviten errores diagnósticos y que, a su vez, mantengan en alerta respecto a esta situación de riesgo, evitando nuevos episodios.
La actual oferta tecnológica del diagnóstico por imagen, exige al clínico que se enfrenta a un diagnóstico de sospecha de maltrato físico, conocer cuáles son las lesiones más específicas de confirmación diagnóstica, así como cúal es la técnica más indicada de acuerdo a la clínica y edad del paciente. La lesión metafisaria clásica (LMC) es un sólido indicador de abuso infantil, ya que raramente se encuentran lesiones de esta índole fuera de este contexto. Por otro lado, la tibia distal es una de las localizaciones anatómicas más comunes en esta entidad.
Este artículo original persigue el objetivo de determinar la prevalencia de la formación de hueso nuevo subperióstico que acompaña a las LMC tibiales distales, identificadas en los estudios de esqueletos infantiles. El hecho de identificar hueso subperióstico nuevo es uno de los indicadores más fiables de la curación de fracturas, siendo de extrema relevancia a la hora de determinar la temporalidad de las lesiones, sustentando una importante  motivación para la investigación en este terreno.
Estamos ante un estudio retrospectivo. Se optó por el análisis centrado en un hueso como la tibia por ser una de las localizaciones claramente más afectada por esta entidad. Respecto a las imágenes, clásicamente se admiten como lesiones esqueléticas de gran especificidad diagnóstica de maltrato aquellas fracturas, a veces muy sutiles, que aparecen en la región epifisometafisaria en forma de luxación, arrancamiento o desplazamiento epifisario, adoptando las típicas formas de fracturas metafisarias descritas como en “asa de cubeta” o en “esquina metafisaria” y, que no son ni más ni menos, que distintas imágenes provocadas por la variación en la proyección radiológica de las fracturas descritas por Salter y Harris como del tipo II; teniendo su origen en los movimientos bruscos de estiramiento y torsión simultánea provocados al coger de las extremidades a los niños para balancearlos, golpearlos contra algún objeto o proyectarlos a distancia.
Para este estudio se revisaron los estudios esqueléticos realizados por sospecha de maltrato infantil entre los años 2005 y 2017 en una base de datos consistente en 1084 informes de la American Colleage of Radiology. Los criterios de inclusión que se usaron para este estudio fueron los siguientes: radiografías AP y lateral de una LMC tibial distal en el estudio radiológico inicial, radiografía AP en el estudio de seguimiento a las 2 semanas, fracturas adicionales, consultas del equipo de protección infantil y por último, la presencia de un informe obligatorio de presentación de denuncia por abuso. Un total de 22 LMC tibiales distales fueron identificadas en 16 lactantes. Las radiografías de estas lesiones se mostraron a través del archivo de imágenes y el sistema de comunicación a dos radiólogos pediátricos sujetos a enmascaramiento. Estos especialistas indicaron la presencia o ausencia de formación de hueso subperióstico nuevo en imágenes individuales y combinaciones de imágenes. Se obtuvo una concordancia entre lectores moderada, expresada en un índice de kappa de 0,47.
La prevalencia de formación de hueso nuevo subperióstico en la radiografía AP inicial fue del 34%. Se encontró un aumento significativo en la prevalencia con la adición de una radiografía AP de seguimiento (57%; P <0,001), una radiografía lateral inicial (57%; P = 0,002) y una AP de seguimiento más radiografías laterales iniciales (71%; P <0,001). También se observó  aumento estadísticamente significativo en la prevalencia cuando la tercera proyección se agregó a las otras dos proyecciones (aumento del 14%; P = 0.024).
En los estudios radiológicos iniciales del esqueleto, usando solo radiografía AP, la prevalencia de formación de hueso subperióstico nuevo con LMC tibial distal fue solo del 34% pero, esta cifra aumentó al 71%, con la adición de imágenes laterales y de seguimiento. Estos hallazgos brindan un fuerte apoyo a las recomendaciones actuales de las sociedades de radiología norteamericanas y europeas acerca de los rigurosas estudios radiográficos seriados completos. No obstante, se debe tener en cuenta que incluso cuando los estudios esqueléticos incluyen radiografías iniciales de AP, laterales y de seguimiento de la tibia, casi un tercio de las LMC tibiales distales fallará en demostrar la formación de hueso nuevo subperióstico. De esta manera, la falta de  formación de hueso nuevo subperióstico en un estudio radiológico aislado en un momento del tiempo no debe interpretarse como evidencia de que una CML es aguda. Además, cuando un CML se diagnostica con confianza en un estudio esquelético inicial, la falta de formación de hueso nuevo subperióstico en el estudio de seguimiento no debe excluir una lesión traumática.
Valoración personal: Se trata de un estudio muy claro en su objetivo así como en su metodología, que facilita un diagrama de flujo ilustrando la identificación, detección y evaluación de los criterios de inclusión para este estudio. También nos proporciona una serie de 6 imágenes de radiografías distribuidas en pares, explicando el tipo de exploraciones, la patología y los hallazgos radiológicos de los que trata el artículo. Además no declara ni da a entender en ningún momento  que pueda existir el más mínimo conflicto de interés. Estos hechos favorecen en gran medida el desarrollo y la mejora de la medicina basada en la evidencia. Como contrapunto, a mi parecer, se echa de menos esa robustez y claridad en la parte formal y expresiva en el apartado de las conclusiones.


Pablo Sanz Bellón.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV), R1.
pablosb22@gmail.com

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Publicado en Revistas

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