Artículo original: Thipphavong S, Costa AF, Ali HA, Wang DC, Brar MS, Jhaveri KS. Structured reporting of MRI for perianal fistula. Abdom Radiol. 2019;44(4):1295-305.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-018-1839-y
Sociedad: Society of Abdominal Radiology (SAR) @SocAbdRadiology
Palabras clave: Perianal fistula, MRI, synoptic reporting, structured reporting
Abreviaturas y acrónimos utilizados: SAR (Society of Abdominal Radiology), TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética).
Línea editorial del número:
La revista Abdominal Radiology constituye una publicación de prestigio y elevado factor de impacto que representa la Society of Abdominal Radiology (SAR). Publica todo tipo de artículos, desde originales de investigación, pasando por las clásicas revisiones y actualizaciones, hasta comunicaciones breves.
El número de abril de 2019 nos ofrece un abanico muy amplio de temas, artículos y formatos, con un total de 53 trabajos. Destaca, por su relevancia la revisión del manejo mediante LIRADS del hepatocarcinoma, una guía fundamental para el radiólogo general y especialmente para el radiólogo subespecializado en patología de abdomen. Así mismo, es de recomendada lectura el trabajo de la SAR que trata sobre el informe estandarizado de la masas renales inespecíficas identificadas en tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). Como artículos más innovadores y curiosos destaca el referente a la utilización de análisis de densidades en el diagnósticos diferencial entre la hiperplasia nodular focal y el adenoma hepatocelular en estudio de TC con contraste. Además, el número ofrece reportes de casos de patología rara que resultan interesantes.
Motivos para la selección:
La fístula perianal constituye una entidad relativamente frecuente en nuestro medio, generalmente de fácil manejo por parte del cirujano. Sin embargo, un mal manejo de la misma puede conllevar consecuencias irreversibles y muy negativas para la calidad de vida del paciente. Además, a pesar del frecuente curso benigno, no son raros los casos de complicación, especialmente si el diagnóstico no ayuda a un correcto manejo de esta entidad. La elaboración de un informe estructurado en la evaluación de esta patología es importante para el correcto manejo terapéutico y reducción de morbilidad asociada. Debiendo ser una práctica adoptada por el radiólogo general.
Resumen:
La prueba de elección para valorar el canal anal es la RM. Nos permite un estudio anatómico completo del mismo y es de incuestionable valor cuando hablamos de valoración de la fístula perianal. El estudio minucioso de esta patología es importante para el correcto manejo y mejoría del pronóstico de los pacientes afectos, por estas razones, la mayoría de los clínicos prefieren un informe estructurado de esta patología, que no obvie detalle y que sea reproducible.
El canal anal es la porción más distal de tubo digestivo, tiene una extensión de unos 4 centímetros y colinda a nivel superior con el recto e inferior con el borde anal.
El epitelio del canal anal es columnar simple, formado por las columnas de Morgagni, las porciones más basales de las columnas están rodeadas por pliegues mucosos (válvulas anales) que se abren a los ganglios linfáticos formando las criptas anales de Morgagni. La línea dentada marca la transición entre el epitelio columnar y el epitelio escamoso estratificado de la piel del periné en el límite inferior del canal anal.
El complejo del esfínter anal se extiende desde el músculo elevador del ano a la línea dentada y consta de:
- Esfínter interno: músculo liso circular de la mucosa, responsable de la continencia anal involuntaria en reposo.
- Esfínter externo: músculo estriado, contiguo al elevador del ano y al puborrectal. Responsable de la continencia voluntaria. De forma fisiológica presenta una debilidad a nivel posterior.
- Plano graso intersfintérico: entre ambos esfínteres existe una almohadilla grasa circunferencial.
- Espacios piramidales de grasa: grasa entre el canal anal, el ligamento anococcígeo y las tuberosidades isquiáticas.
- Fosa isquiotibial: espacio graso anorrectal de mayor tamaño, entre el músculo elevador del ano y los músculos esfinterianos. Su límite lateral es el músculo obturador interno y su fascia.
Hablamos de fístula cuando existe una comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas, pudiendo presentar un extremo ciego.
La mayoría de las fístulas anales se consideran de origen idiopático, bajo la explicación dada para su génesis por la teoría criptoglandular. Ésta teoría postula que se produce una inflamación con obstrucción del conducto de drenaje de las glándulas interesfinterianas y que dicha obstrucción conlleva a la formación secundaria de fístulas y abscesos.
Además del origen idiopático, la Enfermedad de Crohn constituye también una causa etiológica de peso en países industrializados, con un aumento de la complejidad de la fístula asociado. Mientras que en aquellos en vías de desarrollo la tuberculosis es una causa común. Otras causas menos comunes de fístula perianal son: infección pélvica, diverticulitis, trauma por parto, fistulización por carcinoma anorrectal, complicación postradioterapia, inmunodeficiencia por VIH e infección por Actinomycosis.
La RM es un método que ha demostrado en muchos estudios tener sensibilidad y especificidad muy elevadas y que además ofrece información importante para el manejo quirúrgico. Por este motivo es, en el momento actual, la modalidad de imagen de elección en la valoración preoperatoria y de las complicaciones relacionadas con la fístula perianal.
La técnica utilizada es la siguiente:
-La prueba no necesita preparación previa, ni administración de antiperistálticos.
-Se realizan las siguientes secuencias:
1.T2 sagital de baja resolución como localizador.
- Fast spin eco potenciado en T2 adquiridas en planos axial oblicuo y coronal (al eje longitudinal mayor del canal anal).
3.Fast spin eco potenciado en T2 con supresión grasa.
4.Secuencia volumétrica con detección de respiración potenciada en T1 y con supresión grasa. Esta secuencia se adquiere sin y con contraste.
5.Difusión, aunque los autores del artículo declaran que en su centro no la realizan de forma sistemática, está universalmente aceptada esta técnica.
-La prueba duran aproximadamente 30 minutos.
El artículo nos habla de tres clasificaciones bajo las que se cataloga la fístula perianal:
-Clasificación de Parks: clasificación quirúrgica clásica. Define cuatro tipos básicos de fístula perianal: intersfintérica; transesfinteriana; supraesfintéricas; extraesfintéricas. A esta clasificación Marks et. al añadió un quinto tipo de fístula, la superficial. Las fístulas complejas, no están incluidas tampoco en esta clasificación y constituyen fístulas en las que a partir de un trayecto primario se forman múltiples trayectos secundarios y/o abscesos.
-Clasificación del St James University Hospital para RM: Esta clasificación utiliza una puntuación de 1 a 5 e incluye la descripción del tracto primario, de los tractos secundarios y de los abscesos asociados.
-Clasificación de Leuven: para la valoración de la enfermedad de Crohn mediante RM: utiliza los parámetros anatómicos de la clasificación de Parks combinados con parámetros de infección activa. Esta clasificación tiene en cuenta el número de tractos principales y secundarios de la fístula, la localización, la extensión del tracto, la hiperintensidad en T2 del tracto, la presencia de absceso y el engrosamiento de la pared del recto. Esta clasificación puntúa entre 0 y 24.
El informe estructurado de RM, tal y como sugiere la revisión, debe constar de los siguientes apartados:
1.Orificio Interno:
En el axial T2 y en las secuencias con administración de contraste es donde mejor se identifica. Se describe su localización mediante el sistema de la “esfera del reloj”, describiendo la localización horaria del orificio. La localización de este ha sido fuertemente correlacionada con el tipo y complejidad del trayecto de la misma.
2.Distancia del orificio interno del margen anal:
Esta medida puede ser hecha en las imágenes obtenidas en el plano oblicuo coronal en las secuencias potenciadas en T.
3.Tipo de fístula:
La fístula puede ser: extraesfinteriana, transesfinteriana, supraesfinteriana o interesfinteriana. Las fístulas del canal anal bajas de localización posterior típicamente abocan en el espacio interesfinteriano y no afectan a los músculos de los esfínteres. Las fístulas supraesfinterianas se estudian mejor en el plano coronal.
4.Tractos Secundarios:
La complejidad del tracto de la fístula se clasifica según la escala de valoración de la afectación perianal mediante RM utilizada en la enfermedad de Crohn. Los tractos fistulosos pueden ser: único no ramificado, único ramificado o múltiples.
5.Extensión:
La afectación superior al elevador del ano se reconoce en los planos axial o coronal como tractos fistulosos penetrando por encima del músculo.
La afectación intrapélvica puede incluir el recto, el mesorrecto o la región presacra, con o sin formación de absceso.
6.Punto de salida:
Es muy importante la localización de los puntos de salida externos de los trayectos fistulosos, ya que esto ayudará al clínico a valorarlo en la exploración física y también en planificar el manejo terapéutico. Las salidas externas de los trayectos generalmente se encuentran en la región perianal, pero pueden encontrarse también en región glútea, escroto, vagina o como un seno con fondo ciego en el periné o en los labios vaginales.
- Hiperintensidad en T2:
Indica actividad de la fístula y además es uno de los criterios de la clasificación de Leuven. La cuantificación de la hiperintensidad se hace de forma subjetiva en: ausente, media o intensa. Las mejores secuencias para valorarla son las potenciadas en T2 con supresión grasa.
- Diámetro del tracto y presencia de absceso:
No hay medida del diámetro a partir de la cual se considere la existencia de absceso, cualquier colección de forma redondeada regular o irregular puede ser considerada absceso. El absceso puede incluir cualquier estructura pélvica o perineal y si hay afectación superior al elevador del ano puede aparecer en región presacra, próstata o vesículas seminales, anejos, útero, o recto.
- Fistula anovaginal:
Generalmente afecta a la pared posterior, pudiendo extenderse a la anterior. Caída de señal en secuencias potenciadas en T2 en la capa muscular de la vagina pudiendo asociar aumento de la señal adyacente.
- Engrosamiento de la pared del recto:
Es importante detectarlo ya que es un indicador de inflamación local y proctitis.
- Realce con contraste del trayecto:
Si el realce tras la administración de contraste es únicamente periférico, con alta señal en T2 del tracto, esto indica que el tracto fistuloso está activo y ocupado por líquido.
Cuando el tracto muestra alta señal en T2 y realce interno, entonces lo que realza es el tejido de granulación presente en la luz del mismo.
Si el tracto presenta baja intensidad de señal en secuencias T2 y realce interno con contraste (progresivo), esto indica que esta fibrosado.
La RM resulta de mucha utilidad en el manejo prequirúrgico de las fístulas perianales más complejas, de múltiples trayectos o con colecciones asociadas. Sin embargo, en el caso de trayectos fistulosos más simples visibles en la exploración física, su utilidad no es tan grande.
Los controles postoperatorios con RM de la fístula, cuando existe buena evolución, muestran disminución del diámetro de la fístula, caída de la señal en secuencias T2, presencia de tejido de granulación y la resolución de colecciones presentes previamente.
Valoración personal:
Esta revisión es de gran calidad por el interés del tema tratado, la claridad con la que lo expone y la capacidad de síntesis. Además, cuenta con múltiples imágenes de RM que ejemplifican algunos de los parámetros a valorar en el estudio de la fístula. Las tablas con los protocolos de RM y la estructura de informe tipo permiten la consulta rápida de los protocolos más utilizados . Además de lo enumerado, este tipo de artículo actualiza al radiólogo en su práctica cotidiana y proporciona herramientas de trabajo fácilmente adaptables y reproducibles. La bibliografía utilizada es extensa, cuenta con guías clínicas europeas de actualidad. Como punto débil, simplemente echo en falta alguna imagen más ejemplificando los puntos estudiados.
Ana de Castro Hospital Regional Universitario de Málaga, R2 ardecastro1@hotmail.com
cbseram.com 
Es u tema muy bien explicado y sus referencias son importantes para el tratamiento