Artículo original: Coburn JA, Golden E, Brucker J, Kennedy TA. Nontraumatic Vascular Emergencies of the Neck. Seminars in Ultrasound, CT and MRI 2019;40:157–71.
DOI: https://doi.org/10.1053/j.sult.2018.10.008
Sociedad: N/A
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ACI (arteria carótida interna), ACE (arteria carótida externa), VYI (vena yugular interna), VYE (vena yugular externa), TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética)
Línea editorial del número: Seminars in Ultrasound, CT and MRI es una publicación bimestral, que orienta cada edición hacia un tópico; este último sobre “Urgencias no Traumáticas” de diferentes etiologías dirigido a profesionales involucrados en el tema. Los artículos de este número incluyen no solo problemas de interpretación diagnóstica, sino también, problemas de ejecución de diferentes procedimientos. Las publicaciones incluidas nos permiten valorar temas de interés, como las urgencias no traumáticas de la órbita, glándulas salivales, hueso temporal, faríngeas entre otras. Destaca un artículo que habla sobre la valoración de las urgencias de la cavidad oral y glándulas salivales.
Motivo para la selección: el radiólogo siempre juega un papel importante en las urgencias es por eso que debemos estar atentos a los hallazgos sutiles y los pacientes con clínicas poco específicas. La patología vascular, sobre todo del cuello y los troncos supra aórticos, es una de las urgencias más frecuentes, por lo que todo lo relacionado con esta se debe tener en mente a la hora de valorar un paciente. El presente artículo repasa conceptos tanto básicos como avanzados. Es por la relevancia de la patología vascular del cuello que debemos revisar la bibliografía reciente para una correcta valoración de la misma.
Resumen:
Las urgencias no traumáticas del cuello incluyen la afectación del sistema arterial y venoso, y se pueden clasificar estas complicaciones en oclusiones vasculares y roturas.
En general, las arterias tienen una pared más gruesa, con una luz más estrecha y redondeada; en cambio, las venas son estructuras con una pared más delgada, con menor resistencia vascular y que se ven más afectadas por los cambios ortostáticos y compresiones externas.
Alteraciones del desarrollo embrionario pueden dar lugar a malformaciones, como discrepancias longitudinales en el cuello que tienen mayor riesgo de desarrollo de acuñamientos y bucles.
La arteria carótida tiene un tronco común, que se divide a nivel de los cuerpos vertebrales C3 o C4 en ACI , con una orientación más posterior y lineal, y en ACE. Las ramas de la arteria carótida externa usualmente se denominan según su territorio anatómico de irrigación, pero pueden ser variables.
Por otro lado, la VYI es la estructura vascular principal que recoge la mayoría del drenaje venoso de la cabeza y del cuello, mientra que el drenaje superficial del cuello discurre por la VYE, que se orienta paralelamente a la VYI. Posteriormente la VYI y la VYE drenan en la vena subclavia.
Trombosis Relacionadas con Catéter
Los catéteres venosos centrales se utilizan frecuentemente y en múltiples situaciones. La ltrombosis relacionada con catéteres ocurre en el 28% de los pacientes sintomáticos y hasta en el 68% de los pacientes asintomáticos con catéteres venosos centrales. La venografía con contraste se considera la técnica gold standard, sin embargo debido a la dificultad técnica para la realización en comparación con la ecografía, esta última podría ser utilizada como primera aproximación diagnóstica con unas sensibilidad y especificidad en torno al 84 y 97%. La trombosis se objetiva como una estructura ligeramente ecogénica dentro del vaso, que no permite la compresión ni el flujo doppler en la zona ocupada por el trombo.
Tromboflebitis
Es una complicación rara y comúnmente secundaria de una infección orofaríngea o relacionada con catéteres. El término – síndrome de Lemierre – se refiere a una constelación de signos de infección sistémica con émbolos sépticos y tromboflebitis venosa local. La presentación clínica sirve mucho de orientación diagnóstica, así como los antecedentes. El primer escalón diagnóstico incluye una placa de tórax para valorar la extensión sistémica, consolidaciones y derrrames pleurales. Cuando se sospecha un síndrome de Lemierre existe el debate sobre el uso de TC sin contraste o la RM. En esta situación la ecografía se utiliza nuevamente como una primera aproximación diagnóstica.
La TC permite delimitar la extensión de la trombosis y la integridad de las carótidas, descartando complicaciones como formación de pseudoaneurismas y trombosis, además se objetiva un aumento significativo de partes blandas así como afectación de la grasa circundante. Se debe determinar la extensión intratorácica y si existe afectación mediastínica.
Arteritis Infecciosa
Las infecciones de sistema carotídeo extracraneal son raras. Las manifestaciones incluyen formación de aneurismas micóticos, rotura de pseudoaneurismas y trombosis; la literatura las describe como consecuencia de una infección respiratoria alta.
Las manifestaciones clínicas van a depender del territorio vascular afectado. Los pacientes con pseudoaneurismas presentarán efecto masa en el cuello con síndromes de compresión nerviosa local. Las roturas de los aneurismas micóticos se van a manifestar con sangrados con o sin epistaxis. En casos raros la migración de émbolos sépticos ocasionará infartos cerebrales.
El diagnóstico se realizará con ecografía o TC con contraste. Se deberá valorar correctamente la integridad de la pared arterial en caso de pseudoaneurismas, así como el llenado del mismo y la afectación de las estructuras adyacentes como músculos y grasa.
Pacientes Oncológicos
En este grupo de pacientes, la situación clínica vendrá determinada por el estado basal del paciente, si ha recibido tratamiento local o el proceso actual es parte de la enfermedad subyacente. Los tumores rara vez tienen diseminación vascular y las compresiones locales vasculares usualmente compensan por colaterales. Por tanto, son más frecuentes las complicaciones post-tratamiento, como las estenosis, formación de pseudoaneurismas o sangrados por rotura post radioterapia.
La ecografía Doppler cobra especial interés sobre todo en las estenosis y pseudoaneurismas. Por otro lado, está indicado realizar una arteriografía en las estenosis de carótida, o una CT con contraste o angio RM en casos poco específicos.
Aunque las complicaciones vasculares no traumáticas del cuello son poco frecuentes, es importante tener un esquema diagnóstico, reconocer la clínica y saber que complicaciones esperar, ya que son pacientes los que la falta de tratamiento puede llevar a consecuencias catastróficas.
Valoración personal:
Una revisión bibliográfica bien lograda. Para la valoración de las urgencias vasculares es necesario tener una muy buena orientación clínica; como punto positivo esta revisión hace mucho énfasis en diferenciar cada situación con una clínica específica, cosa que en el día a día dejamos algunas veces de lado, por lo que considero que es un aspecto positivo del presente artículo. Por otro lado, organiza estas complicaciones esquemáticamente, para poder dividirlas y dales un abordaje diagnóstico apropiado. Además, hay una breve descripción anatómica de la composición vascular del cuello que sirve como recordatorio. Por otra parte sí es un artículo con bastante iconografía que ayuda mucho a la comprensión de lo que se está hablando. Como punto negativo diría que, aunque describe técnicamente y habla de recomendaciones sobre qué estudio es el más adecuado realizar para cada sospecha diagnóstica, creo que a la hora de indicar características radiológicas propias de cada complicación, no ahonda mucho en cada aspecto.
Enrique Montes Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, R3 montesf@live.com
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