Artículo original: Ramanathan S, Al Heidous M, Alkuwari M. Coronary Artery Disease-Reporting and Data System (CAD-RADS): strengths and limitations. ClinRadiol. 2019;74(6):411-417.
Sociedad: The Royal College of Radiologists (@RCRadiologists)
DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2019.01.003
Palabras clave: CAD-RADS, coronary CT angiography, coronary artery disease, report standardization.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: Coronary Artery Disease-Reporting and Data System (CAD-RADS), tomografía computarizada (TC).
Línea editorial del número: Clinical Radiology, publicada por Elsevier, es la principal revista de The Royal College of Radiologists del Reino Unido. Esta revista, de publicación mensual, combina artículos originales con artículos de revisión, editoriales y publicaciones online. Además, ofrece una gran variedad temática, ya que abarca desde artículos sobre imagen radiológica (incluyendo todas las técnicas), intervencionismo guiado por imagen y medicina nuclear, hasta temas sobre protección radiológica y educación.
Su número de junio, a pesar de estar compuesto principalmente por artículos originales, presenta dos artículos de revisión de gran interés. Uno de ellos, Knowledge of radiation legislation and guidelines amongst foundation doctors is inadequate for safe practice in the current era of radiology, insiste en la importancia de la formación de los nuevos radiólogos en temas de protección radiológica y dosis de radiación para prevenir daños al paciente y ajustarse a la legislación.
Motivos para la selección:
Tras el BI-RADS en la mama, el LI-RADS en el hígado, el lung-RADS en el pulmón y el PI-RADS en la próstata, surge recientemente el CAD-RADS, un sistema de informe estandarizado de la enfermedad arterial coronaria. Quizás menos conocido pero de gran importancia, el CAD-RADS ayuda a estratificar a los pacientes dentro de un rango de probabilidad de enfermedad arterial coronaria obstructiva, ayudando enormemente a la comunicación entre radiólogo y cardiólogo, así como en la toma de decisiones sobre el manejo del paciente con dolor torácico y riesgo bajo-intermedio.
Resumen:
El éxito de la angiografía coronaria por TC radica en su capacidad para descartar enfermedad arterial coronaria, desde la base de que se trata de un método no invasivo. Así, se define como una prueba adecuada para pacientes de riesgo bajo o intermedio y dolor torácico agudo o estable.
Uno de los principales problemas de esta técnica es la inconsistencia y la falta de uniformidad de los informes radiológicos. Usar un lenguaje común que describa los hallazgos de forma clara y concisa, ayudaría en la comunicación entre especialistas y en la toma de decisiones clínicas, dando lugar, finalmente, a una mejoría en el cuidado del paciente. Así, surge en 2016, de mano de Cury et al, el CAD-RADS como sistema de datos y reportaje en la enfermedad arterial coronaria. Es más, el CAD-RADS nace de una gran esfuerzo colaborativo entre varias sociedades pioneras en la imagen cardíaca. La angiografía coronaria por TC, por su parte, está recomendada para pacientes con dolor torácico estable y para pacientes con dolor torácico agudo pero troponinas negativas, electrocardiograma negativo o no diagnóstico y riesgo bajo/intermedio. En este contexto, el objetivo del CAD-RADS es clasificar los resultados de dicha prueba en función de la severidad de la estenosis y unir estos resultados con las recomendaciones de manejo del paciente. Es de gran importancia saber que esta clasificación, que proporciona un valor numérico, es únicamente complementaria a la valoración general y a la conclusión del estudio, no debiendo darle más relevancia de la debida.
Aún con todo, actualmente, este sistema no está universalmente aceptado y tampoco está claro su impacto final en el pronóstico del paciente.
Esta revisión enumera los puntos fuertes y las debilidades de la angiografía coronaria por TC y el CAD-RADS para una mejor comprensión de este sistema y para promover su uso en la práctica diaria.
CAD-RADS: categorías y modificantes
El CAD-RADS se compone de seis categorías, siendo 0 la ausencia total de placas de ateroma o estenosis y 5 la presencia de al menos una obstrucción completa de un vaso. Yendo más allá, dentro de la categoría 4, se encuentran los subgrupos 4A y 4B. 4A para estenosis del 70-99% de uno o dos vasos y 4B para la estenosis obstructiva de tres vasos (es decir, de más del 70%) o estenosis de más del 50% de la coronaria izquierda.
Dentro de los modificadores, N (non-diagnostic) se utiliza en los estudios que presentan múltiples segmentos no diagnósticos. Cuando las estenosis de los segmentos valorables son menores del 50%, N se utiliza como categoría principal en lugar de modificador. Sin embargo, en los estudios con estenosis mayores al 50%, es decir, con un valor de CAD-RADS de 3, 4 y 5, N adquiere valor de modificador. Estos detalles de la clasificación, aunque puedan parecer insignificantes, son de gran importancia ya que un error en la asignación de la categoría principal induce a un manejo médico diferente. Otro de los modificadores es V (vulnerability), el cual valora otros factores como el remodelado de la placa, la presencia de calcificaciones puntiformes y la baja atenuación o el signo del realce en anillo (centro hipodenso con un anillo periférico hiperdenso), factores conocidos como de alto riesgo y asociados a síndrome coronario agudo, siendo recomendable asociar la V al informe únicamente cuando se encuentran dos de ellos en una misma placa.
A pesar de que la clasificación CAD-RADS no varía en función de si el dolor torácico es estable o agudo, la conclusión, la valoración global del estudio así como el manejo del paciente sí que lo hacen.
CAD-RADS: puntos fuertes y limitaciones
Como puntos fuertes de este sistema se encuentra, por un lado, la consistencia del informe que, consecuentemente, mejora tanto la comunicación entre especialistas como la definición de las recomendaciones clínicas. Esto último, incluye tanto la necesidad de más pruebas (pruebas de estrés o cateterismo) como el tratamiento recomendado, desde medidas preventivas hasta terapia de revascularización. Adicionalmente, en el contexto del paciente con dolor torácico agudo en el servicio de Urgencias, el CAD-RADS ofrece sugerencias sobre decisiones cruciales como el ingreso del paciente, la consulta con el especialista o el alta con o sin seguimiento posterior.
Por otro lado, el uso de un informe unificado y el lenguaje estandarizado es un apoyo indiscutible tanto en la investigación como la enseñanza o formación al facilitar enormemente el registro de datos y la creación de bases de datos. En este sentido, la disponibilidad de grandes bases de datos y la estandarización de la información facilita también el desarrollo de algoritmos de inteligencia artificial en este campo.
En cuanto a las limitaciones, se engloban aquí los errores en la interpretación de la imagen que no son propios del CAD-RADS sino que se se asocian a toda prueba de imagen sujeta a una valoración subjetiva y que, asimismo, desembocan en una mala clasificación del paciente. Otra de las limitaciones es la falta de información sobre la localización de la enfermedad, así como sobre su extensión, ya que el CAD-RADS valora exclusivamente el grado de estenosis y no su localización distal o proximal y se basa únicamente en el segmento de mayor grado de estenosis, sin tener en cuenta el resto de enfermedad coronaria. Estas limitaciones pueden dar lugar a recomendaciones equivocadas en el caso en el que se sugiera un manejo basado únicamente en este score.
Conclusión
El CAD-RADS nos permite simplificar a un solo número todas las alteraciones observadas en la angiografía por TC e incluso enlazar este resultado con recomendaciones de manejo ya sean diagnósticas o terapéuticas, y todo ello de forma estandarizada, evitando así la variabilidad en el informe, así como en la interpretación por parte del clínico. Aún así, es un sistema que presenta algunos fallos. Una de las limitaciones más relevantes es la falta de información sobre la extensión y la localización de las placas de ateroma, basándose el score final únicamente en la severidad de la estenosis en un segmento, lo que puede no ser suficiente para guiar una decisión clínica sobre el paciente.
Valoración personal
Mediante este artículo, S. Ramanathan et al. han conseguido explicar el sistema CAD-RADS de una manera sencilla, haciendo referencia, al mismo tiempo, a una serie de puntos débiles del sistema que podrían hacer que el radiólogo se equivocara en la clasificación final, lo que considero de gran utilidad para los radiólogos torácicos. Asimismo, creo que es de gran importancia tener en cuenta siempre que el CAD-RADS no deja de ser un score complementario a la valoración global del estudio y siempre interpretado en el contexto clínico del paciente (agudo o crónico), ya que, en el caso contrario, se podrían asignar categorías erróneas que concluyeran en pruebas diagnósticas innecesarias o tratamientos no indicados. Por último, se exponen varias limitaciones del sistema de una forma clara y muy bien analizadas, lo que seguramente provoque nuevos y futuros estudios que den lugar a mejoras en el sistema. En resumen, un artículo de gran interés y utilidad para radiólogos que habitualmente informen angiografías de arterias coronarias por TC.
Amaia Pérez del Barrio Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander), R2 aperez.30@alumni.unav.es
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