Implicaciones del diámetro de la arteria pulmonar y del abombamiento del septo interventricular en paciente con embolismo pulmonar agudo.

Artículo original: Lyhne M, Gammelgaard J, MacMahon P, Haddad F, Kalra M, Mai-King D, et al. Septal bowing and pulmonary artery diameter on computed tomography pulmonary angiography are associated with short-term outcomes in patients with acute pulmonary embolism. Emerg Radiol. 2019; 26: 365-484.

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-019-01709-9

Sociedad: Emergency Radiology

Palabras clave: Acute pulmonary embolism. Computed tomography. Right ventricular function. Predictors. Emergency care.

Abreviaturas: EP (embolismo pulmonar),  ATC (angiografía  por tomografía computarizada), VD (ventrículo derecho), VI (ventrículo izquierdo), ROI (región de interés), UH (unidades Hounsfield) , VCI (vena cava inferior), HTP (hipertensión pulmonar).

Línea editorial del número: Revista Emergency Radiology nos trae un repertorio de artículos en relación con traumatismos y fracturas. Dentro de estos, destacan tres artículos:  el primero trata sobre el uso de la energía dual en las laceraciones hepáticas y esplénicas, otro sobre los de errores en la imagen de traumatismos cervicales y su relevancia clínica y el último  que me ha parecido interesante destacar, sobre lesiones torácicas en niños con accidentes de tráfico.

Motivos para la selección: el tromboembolismo pulmonar es la tercera causa más frecuente de muerte cardiovascular y cualquier residente de radiología debe manejarla. En este artículo se estudian aquellos predictores que pueden empeorar a corto plazo el pronóstico de nuestros pacientes  y que debemos nombrar en los informes al diagnosticar esta patología.

Resumen:

El embolismo pulmonar (EP) es una enfermedad grave que puede causar la muerte por fallo ventricular derecho debido a la sobrecarga hemodinámica que produce. La mayor parte de las muertes ocurren a las pocas horas del diagnóstico por lo que es fundamental diagnosticar correctamente y estratificar el riesgo en estos pacientes.

La angiografía pulmonar con tomografía computarizada (ATC pulmonar) es el método de elección para detectar los EP. Además, esta técnica permite analizar otros parámetros aunque estos no han sido estudiados en profundidad:

  • La carga del trombo: existen algunos índices de puntuación para ello pero consumen mucho tiempo y no se ha demostrado su utilidad.
  • El análisis del diámetro ambos ventrículos y su ratio (VD/VI): es una medida muy utilizada aunque sobre esto no hay resultados concluyentes.
  • Diámetro de las arterias pulmonares y sus ramas: aquí se estableció en base a la literatura hasta 29.0 mm como diámetro máximo de la arteria pulmonar principal y es el punto de corte para detectar HTP.
  • Funcionamiento del ventrículo derecho: reflujo a la vena cava inferior, la desviación arqueada del tabique septal o la morfología de la aurícula derecha.

En este trabajo se evalúa la correlación de algunas de esas variables con eventos clínicos adversos a corto plazo. Realizaron un estudio cohortes prospectivo observacional donde se incluyeron a  261 pacientes adultos diagnosticados de EP agudo por ATC pulmonar. Usaron el protocolo y reconstrucciones habituales, con respiración libre y el ROI en la arteria pulmonar.  Las imágenes las interpretaron dos radiólogos independientes y se hizo un seguimiento clínico durante 5 días.

Se definió EP como la presencia de un defecto de atenuación endoluminal con obstrucción parcial o total de la arteria pulmonar.  Para medir las dimensiones de ambos ventrículos se calculó la distancia desde el hasta la pared libre  buscando el máximo tamaño del lumen. El ratio VD/VI > 1 se consideró dilatación. La desviación arqueada del tabique septal interventricular se valoró en cortes axiales y se definió como presente o ausente. La presencia de contraste en la VCI  fue también una variable dicotómica (presente/ausente)  y  se valoró el tamaño de la arteria pulmonar principal y de sus dos ramas principales.

Se siguió a los pacientes durante 5 días y el  evento final fue el deterioro clínico definido como la necesidad de intervención de rescate (cateterismo con trombolisis o embolectomía), arritmias inestables, necesidad de soporte hemodinámico (inotrópicos o vasopresores), necesidad de soporte respiratorio o  de soporte vital avanzado. Los datos se analizaron según la correlación de los hallazgos objetivados entre ambos radiólogos y cada variable por separado y su relación con el evento final (deterioro clínico a corto plazo).

Se obtuvo una correlación alta entre ambos radiólogos al valorar las medidas de la arteria pulmonar y sus ramas principales así como en el ratio VD/VI y el reflujo de contraste a VCI.  Sin embargo, fue baja la correlación al valorar la desviación arqueada septal.

El aumento del diámetro de la arteria pulmonar principal se asoció con mayor probabilidad de deterioro clínico a corto plazo (OR 1.08, 95%CI 1.01–1.16, p = 0.027). Pero no se encontró asociación en el aumento del diámetro de sus ramas principales,  ratio VD/VI ni en el reflujo a VCI.

La asociación de la desviación arqueada septal medida por un solo observador se asoció a mayores efectos adversos pero cuando se analizó los datos en que ambos observadores coincidían, no eran estadísticamente significativos.

Se estableció un valor de corte de 1.0 para el ratio VD/VI, sin embargo con este corte el estudio no mostró asociación estadística.  

No se encontró una relación significativa entre el reflujo a VCI y el evento final. Este hallazgo no está establecido en estudios previos ya que puede ser un factor menos fiable dada su asociación a otras patologías.

El estudio concluye que el aumento del diámetro de la arteria pulmonar principal y la presencia de desviación arqueada del tabique interventricular se asocian a un deterioro clínico inmediato (menos de 5 días) tras un EP.  Estas medias son rápidas y simples  de aplicar y pueden ayudar a estratificar el riesgo de estos pacientes.

Sin embargo, los autores describen algunas limitaciones del estudio ya que la asociación del aumento de la arteria pulmonar podría tratarse de un predictor débil por la amplia distribución de sus medidas. Otra limitación es que el diagnóstico de la desviación arqueada del tabique septal, no tiene buena correlación interobservador. Además se trata de un  estudio retrospectivo y la variabilidad en la medida del ratio VD/VI fue amplia dado que tiene sincronización cardiaca.

Valoración personal

Se trata de un estudio interesante ya que describe diferentes variables a tener en cuenta en pacientes con una enfermedad tan importante como es el tromboembolismo pulmonar, cuenta con cuatro imágenes que dan una idea clara de cómo se realizan las medidas  así como tablas explicativas sobre los datos estadísticos tratados.  Y aunque los datos obtenidos del estudio sobre algunas mediciones sugieren que se trate de asociaciones débiles o con poca correlación interobservador, esto podría deberse a que el número de pacientes incluidos en el estudio fue bajo por lo que es de esperar que se demuestre asociación en otros estudios ya que la correlación de la fisiopatología con las pruebas de imagen sigue la misma secuencia.

 

Laura Ortiz Evan

Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres.  R2

laura.ortizevan@gmail.com

 

 

 

 

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Publicado en Emeergency Radiology, Revistas

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