Utilización de un soporte de decisión clínica para solicitar angio-TC por sospecha de embolismo pulmonar en el departamento de urgencias.

Artículo original: Goehler A, Moore C, Manne-Goehler J, Arango J,Amato L, Forman H et al. Clinical Decision Support for Ordering CTA-PE Studies in the Emergency Department—A Pilot on Feasibility and Clinical Impact in a Tertiary Medical Center, Acad Radiol 2019; 26:1077-1083.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.acra.2018.09.009

Sociedad: Association of University Radiologists @AURtweet

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: Angio-TC (Angiografía por tomografía computarizada), CDS

(Clinical decision Support system ), PERC (Pulmonary Embolism Rule out Criteria)

Línea editorial del número: ​ Academic Radiology publica un nuevo número con 18 artículos de investigación, algunos editoriales y artículos educativos. Entre ellos destacan dos artículos de investigación sobre la medición de fibrosis uno en hígado mediante ecografía y otro en el riñón mediante resonancia magnética. También sobresalen dos artículos sobre la predicción de marcadores biológicos utilizando la RM en el tumor de cérvix y en tumores gliales. Además llama la atención algunos artículos sobre el constante aprendizaje del radiólogo durante su carrera profesional.

Motivos para la selección:  a lo largo de los años se ha observado un aumento de volumen de pruebas diagnósticas en el departamento de urgencias, lo cual tiene un impacto socioeconómico. El uso de sistemas y algoritmos basados en la clínica del paciente pueden ayudar al médico a valorar si la prueba solicitada está indicada o si por el contrario se debería de solicitar otra prueba distinta. En un escenario donde la mayoría de angio-TC son negativos para la embolia pulmonar, resulta interesante implementar este sistema y conocer la opinión del médico peticionario sobre el uso de estos sistemas.

Resumen:

El estudio del hospital Yale New Haven se realizó en varias etapas. Primero se entregó una encuesta a 235 médicos de la urgencia con 15 preguntas sobre el uso de estudios de imagen para screening en la urgencia, su frecuencia y su indicación. Los resultados de la encuesta reflejaron que la mayoría de los médicos pensaba que se sobreutilizaba el TC craneal para dolor de cabeza (80%), seguido del angio-TC de arterias pulmonares por disnea (78%). Además se evaluó los sistemas de score para el embolismo pulmonar, siendo preferido el PERC sobre la escala de Wells.

Se decidió instaurar un algoritmo de ayuda para la decisión clínica (CDS) para solicitar un angio-TC de arterias pulmonares en el servicio de urgencias. Para ello se realizó una escala que fusionaba los criterios de PERC y Wells y según el resultado se recomendaba un manejo para el paciente: se debería realizar un angio-TC, pedir unos dímeros D o no realizar más pruebas. Al solicitar un angio-TC el médico debería rellenar los datos obligatoriamente, pero podía solicitar el angio-TC aunque se aconsejase otro manejo si indicaba la razón.

En un periodo de 7 meses se solicitaron 872 angio-TCs de los cuales 479 recibieron una recomendación de cambiar el manejo del paciente. De estas 479 peticiones solo 6 se cancelaron y 13 se cambió por un Dímero D. De los angio-TC realizados 70 fueron positivos, al estratificarlo según la recomendación del algoritmo, un 12,1% fueron positivos en el grupo de realizar angio-TC, un 10% en los de realizar Dímeros D y un 2.6% en los de no realizar más pruebas. La mayoría de los médicos que no siguieron la recomendación fue por preocupación por la clínica. También se analizó la conformidad de los médicos con el algoritmo, que fue muy variable y no se encontró una correlación entre la seguir el algoritmo y obtener un resultado positivo en el Angio-TC.

Concluyen que el sistema de CDS ayuda a estratificar a los pacientes de forma correcta, sin embargo solo hubo un 4% de pruebas identificadas como no apropiadas en el que el médico cambió la petición. Se piensa que podría deberse al ambiente de un hospital terciario con personal en formación que solicitaban las pruebas por órdenes del médico supervisor o a que la realización de estas pruebas sirve para otros diagnósticos diferenciales o ayuda a acelerar el alta.

 Valoración personal:

Es un estudio interesante y de actualidad teniendo en cuenta que para enero de 2020 estos algoritmos van a ser de uso obligatorio en Estados Unidos para que las ayudas sociales (Medicare y Medicaid) paguen por las pruebas diagnósticas. En él aparece una tabla del score combinado que realizaron, así como una imagen de cómo quedó el algoritmo implementado en su sistema electrónico de peticiones, lo cual ayuda a entender mejor el artículo.  A mi parecer el estudio presenta una gran limitación a la hora de valorar el impacto clínico en los pacientes en los que se aconsejó un manejo de solicitar dímeros D. En este grupo el resultado positivo del Angio-TC fue del 10% sin embargo al no realizarse los dímeros D no se sabe si se hubiese decidido no realizar el Angio-TC tras la obtención de su resultado. Además, como ellos mismos ya refieren, por razones pragmáticas no pudieron evaluar adecuadamente las causas de la gran variabilidad de la conformidad con el algoritmo y la ausencia de cambio en el manejo aconsejado por el algoritmo. En cuanto a la encuesta inicial realizada, solo respondieron un 43% de los médicos. Sin embargo se trata de un estudio que abre muchos campos de investigación a la hora de valorar en la práctica clínica la utilización de algoritmos de ayuda al diagnóstico y evaluar si se produce un cambio en las tendencias de las peticiones al cabo de varios años de utilización de estos sistemas.

 

María del Carmen Cruz-Conde

Hospital Universitario 12 de Octubre R3.

carmenccrg@gmail.com

 

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