Artículo original: Cibulas A, Leyva A, Cibulas G, Fos M, Boron A, Dennison J, Gutterman B, Kani K, Porrino J, Bancroft LW, Scherer K. Acute Shoulder Injury. Radiol Clin N Am 57 (2019) 883–896
DOI: 10.1016/j.rcl.2019.03.004
Sociedad: N/A (@ClinicsReviews)
Palabras clave: Proximal humerus fracture, Neer classification, shoulder dislocation, Bankart lesion, Hill-Sachs lesion, rotator cuff tear, biceps tendon rupture, Rockwood classification.
Abreviaturas: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), AC (acromioclavicular), RX (radiografía)
Línea editorial del número: Radiologic Clinics of North America pertenece a la serie Elsevier Clinics, que publica de forma bimestral un número centrándose en un área anatómica. Este último se compone de un total de 13 artículos de revisión enfocados a la radiología musculoesquelética de la extremidad superior. Incluye patología de todas las articulaciones de la extremidad superior, tanto de lesiones agudas y por sobreuso, como de patología tumoral, nerviosa y reumatológica. Además, hay dos artículos más generales centrados en trucos para informar la RM del miembro superior, y en la valoración quirúrgica del miembro superior.
Motivos para la selección: me he interesado por este artículo ya que dentro de la patología del miembro superior, la articulación que más veces se afecta es el hombro. Además, en la práctica diaria, la patología aguda del hombro es sin duda de las patologías musculoesqueléticas más importantes que hay que dominar en las urgencias.
Resumen:
Una evaluación radiológica completa y concisa del hombro es esencial para detectar hallazgos que tienen un impacto directo en el manejo a corto y largo plazo. En este artículo, se detalla los hallazgos en imagen de la lesión aguda del húmero proximal, articulación glenohumeral, manguito rotador, tendón de la porción larga del bíceps braquial y de la articulación acromioclavicular. Se aborda tanto la radiología convencional y ecografía, como la TC y RM.
FRACTURAS DEL HÚMERO PROXIMAL: lo más frecuente es que ocurran en traumatismos de baja energía en mayores de 60 años con osteoporosis, o en traumatismos de alta energía en jóvenes. El sistema de clasificación que se usa en estas fracturas es el de Neer, que consiste en clasificar dichas fracturas según el número de fragmentos desplazados (más de 1 cm o más de 45º de angulación), incluyendo la tuberosidad mayor, tuberosidad menor, diáfisis humeral y cabeza humeral. De este modo, las fracturas son clasificadas en una parte, dos partes, tres partes o cuatro partes (si se encuentran desplazados los 4 posibles fragmentos, es decir, la diáfisis humeral, la cabeza humeral, la tuberosidad mayor, y la tuberosidad menor). El tratamiento va a estar guiado por la clasificación de Neer y por otros factores como la edad y comorbilidades, siendo manejo conservador si es una fractura en una parte, conservador o quirúrgico si la fractura es en dos y tres partes, y quirúrgico si la fractura es en cuatro partes debido al alto riesgo de necrosis avascular.
La técnica más frecuentemente empleada es la radiología convencional, aunque la más completa en la urgencia es la tomografía computarizada.
LUXACIÓN GLENOHUMERAL: es la luxación más frecuente, especialmente la luxación anterior, seguida muy de lejos por la posterior y la inferior.
Las técnicas empleadas son:
– Radiología convencional: proyección anteroposterior + proyección adicional como la axial, axial oblicua, o en Y.
– TC: en la luxación anterior va a permitir además valorar la escápula; fractura asociada de la tuberosidad mayor; lesión de Hill-Sachs identificada como deformidad “en V” de la vertiente posterosuperior de la cabeza humeral al chocar contra el aspecto anterior de la glena; y fractura de la glena anteroinferior o lesión de Bankart óseo. En la luxación posterior va a valorar el Hill-Sachs inverso y el bankart óseo inverso.
– RM: tiene poco valor en el contexto agudo, ya que hay muchos hallazgos probablemente preexistentes sobre todo en población añosa y en atletas.
Habitualmente se realiza radiología convencional previo a la reducción de la luxación, y a veces TC o RM postreducción para ayudar al planteamiento quirúrgico y evaluar lesión de estructuras que tienen impacto en la estabilidad a largo plazo de la articulación glenohumeral.
ROTURA AGUDA DEL MANGUITO ROTADOR (subescapular, redondo menor, supraespinoso e infraespinoso): son menos frecuentes que las roturas crónicas. Las técnicas empleadas son la ecografía y la RM.
Se clasifican en rotura de espesor parcial o de espesor total (dentro de esta última hay un tipo de rotura llamada completa que involucra a la totalidad del tendón). Orienta hacia cronología aguda la presencia de edema muscular o la apariencia en forma de “ola” del tendón retraído. Orienta hacia cronología crónica el reemplazo graso por atrofia de los vientres musculares.
LESIÓN DE LA PORCIÓN LARGA DEL TENDÓN DEL BÍCEPS: se relaciona con lesiones del labrum y del tendón del supraespinoso. Se usa tanto la ecografía como la RM para su diagnóstico, siendo lo más frecuente el tratamiento conservador.
LESIONES DE LA ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR: ocurren con mayor frecuencia en varones jóvenes por deportes de contacto. Las estructuras estabilizadoras fundamentales son el ligamento acromioclavicular, el ligamento coracoclavicular (formado por los ligamentos conoides y trapezoide), el ligamento coracoacromial y la fascia deltotrapezoidea.
La técnica fundamental empleada para valorar la articulación AC es la radiología convencional. La luxación acromioclavicular se clasifica según la Clasificación de Rockwood:
-Tipo 1: lesión/rotura parcial del ligamento acromioclavicular. RX normal. Tratamiento conservador.
-Tipo 2: rotura del ligamento acromioclavicular +/- lesión/rotura parcial de ligamento coracoclavicular. RX leve aumento de distancia acromioclavicular (mayor de 6 mm o mayor de 3 mm con respecto al lado sano). Tratamiento conservador.
-Tipo 3: rotura del ligamento acromioclavicular + rotura de ligamento coracoclavicular +/- lesión del trapecio o deltoides. RX aumento de la distancia acromioclavicular + aumento de la distancia coracoclavicular entre 25-100% (mayor de 15 mm o mayor de 5 mm con respecto al lado sano). Tratamiento conservador o quirúrgico.
-Tipo 4: rotura del ligamento acromioclavicular + rotura de ligamento coracoclavicular + rotura de fascia del trapecio o desviación posterior de la clavícula. RX clavícula situada posterior al acromion. Tratamiento quirúrgico. Puede dañar el plexo braquial y a las estructuras vasculares.
-Tipo 5: rotura del ligamento acromioclavicular + rotura de ligamento coracoclavicular + rotura de fascia del trapecio y deltoides. RX marcado aumento de la distancia coracoclavicular entre 100-300%. Tratamiento quirúrgico.
-Tipo 6: rotura del ligamento acromioclavicular + rotura de ligamento coracoclavicular + rotura de fascia del trapecio y deltoides. RX clavícula situada inferior al acromion o coracoides. Tratamiento quirúrgico.
Valoración personal:
Este artículo hace una revisión muy completa de las lesiones agudas más importantes del hombro. Como ya se ha mencionado previamente, la patología aguda del hombro es muy frecuente en la práctica clínica diaria, siendo el papel fundamental del radiólogo reconocer e informar detalladamente los hallazgos que van a determinar un tratamiento conservador vs quirúrgico.
Pese a lo amplio del tema revisado, los autores han conseguido recoger esta información de forma clara y concisa, incluyendo suficientes imágenes ejemplo y tablas de clasificaciones para que el artículo constituya un material de consulta rápida cuando nos enfrentemos a informar dichas lesiones.
Como único punto negativo, creo que el apartado de fracturas de húmero proximal es demasiado escaso para la importancia que tiene para nosotros en el día a día dada su altísima prevalencia. Estaría bien que hubiesen añadido una imagen-ejemplo de cada tipo de fractura según Neer, así como detallar lo que significa la angulación en varo y valgo y cómo se calcula.
Irene Navas Fernández-Silgado Hospital 12 de Octubre (Madrid), R4 inavas1991@gmail.com
cbseram.com 
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