Diagnóstico diferencial del edema de la médula ósea en la RM de la muñeca.

Artículo original: Lim W., Saifuddin A. Review article: the differential diagnosis of bone marrow edema on wrist MRI. Skeletal Radiol. 2019;48: 15-25.

Sociedad: The International Skeletal Society (@intskeletal), Society of Skeletal Radiology (@SSRbone) and Australasian Musculoskeletal Imaging Group (@amsigmeetings).

DOI: https://doi.org/10.1007/s00256-019-03204-1

Palabras clave:  MRI, wrist, marrow edema, bone marrow lesion.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: MO (médula ósea), EMO (edema de la médula ósea), RM (resonancia magnética).

Línea editorial del número:

Skeletal Radiology es la revista oficial de The International Skeletal Society y de Society of Skeletal Radiology y Australasian Musculoskeletal Imaging Group. Esta revista proporciona un espacio para la divulgación de conocimiento relacionado con enfermedades que afectan al sistema musculoesquelético, incluyendo la columna vertebral. Aunque la principal aproximación a estas enfermedades es radiológica, esta revista también ofrece una visión multidisciplinar que refleja el propósito de The International Skeletal Society.

En su número de octubre, los artículos destacan por ser de gran complejidad, con la presencia de un gran número de artículos científicos y meta-análisis. Uno de ellos, Efficiency of knee ultrasound for diagnosing anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament injuries: a systematic review and meta-analysis, evalúa la capacidad diagnóstica de la ecografía en el estudio de lesiones en los ligamentos cruzados, llegando a la conclusión de que, en manos expertas, es una buena técnica diagnóstica. No obstante, faltan estudios que comparen la eficiencia entre la ecografía y la resonancia magnética (RM) en este contexto y estudios que analicen los parámetros ecográficos óptimos que garanticen una calidad diagnóstica adecuada.

Motivos para la selección:

El artículo de revisión seleccionado es un artículo de contenido docente y de gran utilidad para el residente que se inicia en la RM de musculoesquelético, puesto que aporta claves para el diagnóstico diferencial por RM de las lesiones con patrón de edema de la médula ósea (MO) de la muñeca. El aspecto de la MO normal en RM es muy variable y es necesario estar familiarizado con sus diferentes patrones de señal para evitar errores diagnósticos. Asimismo, hasta en un 36% de los pacientes a los que se les realiza una RM de la muñeca se encuentran lesiones en la MO, por lo tanto, un artículo que repase el diagnóstico diferencial de estas lesiones adquiere gran utilidad en la formación de un residente.

Resumen:

Las lesiones de la MO con patrón de edema (EMO)  son aquellas que se muestran hipointensas en las imágenes adquiridas en T1 (T1W SE) e hiperintensas en STIR, en T2 con supresión grasa (FS T2W FSE) y en densidad protónica (FS PDW FSE).

1. EMO de causa vascular:

La necrosis avascular implica una osteonecrosis por falta de flujo sanguíneo, siendo el escafoides el hueso más frecuentemente afectado en la muñeca. Además, el aporte vascular del escafoides difiere respecto al del resto de huesos ya que el origen del aporte es distal y, por lo tanto, ante un fractura  es el polo proximal el más expuesto a la necrosis avascular. La RM es una técnica de gran utilidad en el diagnóstico de fracturas de escafoides no visualizables por radiografía. En la fase aguda, es posible ver la lesión en la MO con patrón de edema.

La enfermedad de Preiser representa la osteonecrosis idiopática del escafoides. La tipo 1 implica la afectación de todo el hueso y la tipo 2 la afectación de sólo un segmento. La enfermedad de Kienbock, en cambio, es la osteonecrosis del hueso semilunar. Ambas enfermedades pueden manifestarse como lesión de la médula ósea con patrón de edema, con diferentes grados de afectación.

1. EMO de causa infecciosa:

La osteomielitis en la muñeca suele ser por inoculación directa. Puede ser tanto necrótica, con patrón de isquemia,  como exudativa, con un patrón de edema muy llamativo en relación con los cambios hemorrágicos y la congestión.

1. EMO de causa traumática:
   1. Trauma agudo: Las fracturas de escafoides representan más del 70% de las fracturas del carpo. En pacientes con sospecha de fractura de escafoides y radiografías negativas, la RM es normal en el 27%, muestra lesión en partes blandas en un 43,4%, LMO sin una clara fractura en el 40,4% y fractura en el 22%.
   2. Trauma crónico: Las fracturas de estrés pueden ser por fatiga o por insuficiencia. Las fracturas por fatiga son fracturas de estrés sobre hueso sano debido a un trauma repetido (por ejemplo, fractura de estrés del semilunar en jugadores de tenis). En estas fracturas, el edema perióstico se sigue de EMO. Las fracturas de estrés por insuficiencia son fracturas en hueso patológico, como el hueso osteoporótico. Es importante diferenciar estas fracturas de las fracturas patológicas. Estas últimas se suelen asociar a otros hallazgos como la infiltración de la MO, presencia de una masa en tejidos blandos o destrucción cortical.
   3. Lesión ligamentosa: La muñeca se estabiliza gracias a los ligamentos externos e internos, incluyendo el fibrocartílago triangular. Es posible ver EMO a nivel de la inserción del ligamento en el hueso, en el contexto de lesiones ligamentosas agudas.
   4. Causas mecánicas: Existe una gran variedad de síndromes de impingement en la muñeca que, frecuentemente, son causa de dolor en la cara cubital. Cuando estos síndromes implican el impacto repetido entre dos huesos, puede verse en la RM como EMO.
2. EMO de causa autoinmune: En la artritis reumatoide encontramos EMO en un 34-68%, y frecuentemente afectando a la muñeca. La EMO periarticular es un hallazgo sensible y a la vez específico que demuestra inflamación en las fases agudas de la artritis reumatoide y se asocia a mayor riesgo de daño del cartílago y de formación de erosiones. Así, la EMO ha demostrado ser de utilidad en la estratificación del riesgo, predicción de la respuesta clínica y monitorización de la respuesta al tratamiento en estos pacientes. En otras artropatías inflamatorias, el edema tiende a ser extracapsular y no intracapsular como en la artritis reumatoide.
3. EMO de causa metabólica/endocrina: Es posible observar EMO en agudizaciones de gota crónica debido a la extensión intraósea de los cristales. Sin embargo, la presencia de afectación extensa de la MO en pacientes con gota, debe hacer sospechar osteomielitis asociada.
4. EMO de causa iatrogénica:
   1. Postquirúrgica: Puede verse EMO en el lecho quirúrgico durante los doce meses siguientes  a la cirugía.
   2. Post-radioterapia: Puede aparecer EMO entre la primera y la segunda semana desde la radioterapia y permanecer hasta varios meses después.
5. Neoplásica: Puede aparecer EMO en las lesiones metastásicas debido a la disrupción de la matriz ósea normal y/o a la inflamación local, lo que incrementa la sensibilidad diagnóstica de la RM para detectar este tipo de lesiones.
6. Síndrome de dolor regional complejo: Aunque es de diagnóstico clínico, este síndrome se asocia con un patrón moteado de la médula ósea en la fase aguda, generalmente de distribución peri-articular subcortical. Se distingue radiológicamente de la osteopenia difusa, porque este síndrome suele asociarse también a engrosamiento y edema de la piel.
7. Osteopenia difusa: Esta entidad se ve frecuentemente en pacientes sometidos a largos periodos de inmovilización. Se muestra como EMO con un patrón de lunares.
8. Degenerativo: Existe asociación entre la EMO y la progresión de la artrosis. La extensión progresiva de la EMO también se relaciona con la pérdida de cartílago. Asimismo, los quistes subcondrales suelen formarse en zonas de EMO.
9. La muñeca pediátrica:
   1. Variantes normales: Pueden verse focos de hiperintensidad en STIR, en FS T2W FSE y en FS PDW FSE en pacientes asintomáticos en el radio y cúbito distal, huesos del carpo y las bases de los metacarpos. Se cree que corresponden a focos de remodelado óseo o de médula ósea roja.
   2. Artropatía inflamatoria: La artritis inflamatoria juvenil se caracteriza por EMO, engrosamiento sinovial y derrame articular.
   3. Trauma: Al igual que en los adultos, las fracturas de los huesos del carpo no siempre son visibles en las radiografías. En ocasiones, se puede ver EMO en pacientes a los que se les realiza una RM por persistencia de los síntomas.
   4. Infección: La osteomielitis hematógena es más frecuente en los niños. El radio y el cúbito distal son zonas comunes de osteomielitis. La osteomielitis subaguda o el absceso de Brodie presenta EMO adyacente.
   5. Congénito: La coalición carpal se refiere a la fusión de dos o varios huesos del carpo y tiene un prevalencia de aproximadamente el 2%. Pueden ser óseas (sinostosis), fibrosas (sindesmosis) o cartilaginosas (sincondrosis). Aunque la mayoría de las veces suelen ser asintomáticas, aquellas coaliciones fibrosas o cartilaginosas pueden asociarse a EMO y ser sintomáticas.
10. Variantes normales y artefactos: Pueden verse EMO en pacientes asintomáticos, especialmente en el escafoides. En cuanto a los artefactos, las secuencias de supresión grasa son las más susceptibles a ellos en comparación con la secuencia STIR. Los artefactos de la supresión grasa pueden distinguirse fácilmente de patología ya que suelen extenderse hacia la grasa subcutánea adyacente.

Conclusión

El patrón de edema de la MO es un hallazgo sensible pero muy poco específico con múltiples etiologías posibles. Es necesario repasar su amplio diagnóstico diferencial para realizar un diagnóstico correcto.

Valoración personal:

Mediante este artículo, Lim W y Saifuddin A. han sintetizado con éxito en unas pocas hojas un complejo y extenso diagnóstico diferencial, tanto de adultos como pediátrico. Además, aportan una gran cantidad de imágenes de RM de gran calidad, todas ellas acompañadas de una explicación del caso, lo que ayuda enormemente a entender las patologías descritas.

Como aspecto negativo, creo que se trata de un artículo que presenta quizás demasiadas entidades, lo que no le permite profundizar en ninguna, aportando únicamente algunas pinceladas. Y una de las consecuencias de este aspecto es que no se especifica la localización del EMO en la mayoría de las entidades estudiadas.

 Amaia Pérez del Barrio

aperez.30@alumni.unav.es

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander), R2