Artículo original: Heit JJ, Sussman ES, Wintermark M. Perfusion Computed Tomography in Acute Ischemic Stroke. Radiol Clin North Am. 2019;57(6):1109-1116.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2019.06.003
Sociedad: N/A
Palabras clave: stroke, CT, perfusion, Corc, penumbra, infarction, CT angiography
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ACVA (accidente cerebrovascular agudo), ACI (arteria carótida interna), ACM (arteria cerebral media), TEV (trombectomía endovascular), RM (Resonancia Magnética), TC (Tomografía Computarizada), TCP (TC de Perfusión), FSC (flujo sanguíneo cerebral), VSC (volumen sanguíneo cerebral), TTM (tiempo de tránsito medio), TP (tiempo hasta el pico), Tmáx (tiempo hasta el máximo), Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS), National Institute of Health Stroke (NIHSS).
Línea editorial del número:
Radiologic Clinics of North America es una revista de publicación bimestral en la que se suelen realizar revisiones monográficas, centrándose en su último número en la revisión de la imagen cerebral. El mayor peso del número se lo llevan los artículos sobre las neoplasias cerebrales, con trabajos más generales acerca de las neoplasias en adultos y niños y otros más específicos, como uno sobre la valoración radiológica postquirúrgica del glioblastoma y otro sobre el papel de las secuencias de perfusión y espectroscopia en la valoración de los tumores cerebrales. Además, destaca también una interesante revisión de los principales hallazgos radiológicos en el código ictus, donde se incluye un apartado de pitfalls y otro sobre los puntos a incluir en el informe radiológico.
Motivos para la selección:
El código ictus es una urgencia a la que la mayoría nos enfrentamos en nuestra práctica diaria y que requiere una actuación rápida, por lo que debemos tener claros los principales hallazgos radiológicos a revisar y referir en nuestro informe. A este respecto, la TC de perfusión es una técnica cada vez más demandada, que aporta una información vital de cara a la decisión terapéutica del paciente; por este motivo, este artículo me pareció muy interesante, ya que su objetivo principal es realizar una revisión del papel de TC de perfusión en la selección de aquellos pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo que puedan ser candidatos a trombectomía.
Resumen:
Hasta un 30% de los ACVA isquémicos son secundarios a una oclusión a nivel de la ACI o en los dos primeros segmentos de la ACM (puntos de oclusión en los que se centra el artículo), ambas englobadas dentro del grupo conocido como oclusión de grandes vasos. Como consecuencia de esta oclusión, se puede producir la muerte del tejido cerebral del área afectada (zona de infarto o core), que a su vez puede estar rodeado de otra zona de tejido hipoperfundido pero todavía viable en el momento de presentación (zona de penumbra). Así, el objetivo principal del tratamiento en estos casos será restaurar el flujo sanguíneo en esta última zona lo más rápido posible, con el fin de evitar su progresión hacia un infarto irreversible.
A este respecto, la TEV ha demostrado ser un tratamiento muy eficaz, incluso en pacientes que se encuentren en una ventana de tiempo tardía (16-24 horas desde la última vez que se vio asintomático al paciente). Para la valoración de pacientes con un ACVA isquémico y la selección de aquellos que se puedan beneficiar de la TEV, las técnicas avanzadas de RM (secuencia de difusión) y de TC (perfusión), resultan esenciales.
La TCP, emplea la curva de densidad-tiempo obtenida a partir de los cambios de densidad cerebral a medida que el contraste fluye a través del tejido cerebral, para obtener mapas de parámetros. Estos mapas incluyen: FSC y VSC, que permitirán identificar la zona de core; y TTM, TP y Tmáx, para delinear la zona de penumbra.
Se beneficiarán más de la TEV los pacientes con una oclusión de un vaso de gran calibre (identificada por Angio-TC o Angio-RM) y una zona core pequeña y de menor tamaño que la zona de penumbra. Con respecto a esto último, los autores destacan en varias ocasiones la falta de estudios en los que se incluyan infartos mayores a 50-70 ml, aún a pesar de tener una zona de penumbra grande.
Identificación de la zona de core mediante TC:
La secuencia de difusión por RM es considerada el gold estándar; sin embargo, la técnica más empleada debido a su mayor disponibilidad es la TC, realizándose:
– TC sin contraste, a partir de la que se puede realizar una valoración subjetiva del área hipodensa (que se correspondería a la zona de core) o aplicar la escala ASPECTS (cada vez más usada por su enfoque cuantitativo). Se considera un infarto de pequeño tamaño aquel que abarca menos de un tercio del territorio de la ACM o bien presenta un ASPECTS mayor a 5 o 6.
– TCP, donde la zona de infarto se define como aquella con un VSC menor de 2.0-2.2 mL/ 100g o con una disminución relativa del FSC (38%-70%) con respecto al hemisferio contralateral. A pesar de que los hallazgos en la TCP parecen correlacionarse bien con la difusión, es importante tener en cuenta que en pacientes dentro de una ventana temprana (menor de 3 horas), esta técnica puede sobreestimar el core.
Identificación de la zona de penumbra mediante TCP:
Se define como penumbra a la diferencia entre el volumen de tejido con un umbral específico de hipoperfusión y el core, o bien aquella zona que presente una prolongación del TTM mayor de 2.5 a 12 segundos, un Tmáx mayor de 6 segundos o una disminución del FSC (aunque estos umbrales dependerán del software de post-procesamiento de cada centro).
En muchas ocasiones, no se tiene en cuenta este valor para realizar la TEV, asumiendo la presencia de una zona de penumbra grande en aquellos pacientes en los que, a pesar de presentar una clínica importante (NIHSS mayor de 6), presentan un core pequeño.
Valoración mediante TCP de la discordancia (mismatch) entre la zona de core y la de penumbra:
Se basa en la comparación cualitativa y cuantitativa de la diferencia de tamaño relativo existente entre ambas zonas, de lo que dependerá la probabilidad del paciente de beneficiarse del tratamiento endovascular. Así, los casos con una discordancia entre ambos volúmenes se beneficiarían más de la TEV mientras que aquellos en los que no se detecten diferencias, la probabilidad de que se puedan beneficiar del tratamiento sería menor.
Además, existen resultados prometedores en cuanto a la aplicación de esta discordancia en pacientes con ACVA isquémico candidatos de trombolisis endovenosa, sobre todo en aquellos casos fuera de la ventana temporal de 3-4,5 horas, lo que implicaría una mayor demanda de TCP.
Los autores refieren al final del artículo el papel de la TCP en la detección de una oclusión en una arteria de gran calibre, a partir del patrón de hipoperfusión identificado (que dependerá de la arteria ocluida). Con esto, se agilizaría el proceso de selección de los pacientes con ACVA isquémico candidatos al tratamiento, al valorar con una única prueba de imagen todos los criterios requeridos para la TEV.
Valoración personal:
En cuanto a la estructura del artículo, en este se expone el tema de revisión en un orden estructurado, sin mezclar conceptos, lo que lo convierte en un trabajo ameno de leer. Además, contiene imágenes con ejemplos muy visuales para acompañar al texto, lo que es de agradecer.
Personalmente, me esperaba que el artículo profundizara más acerca de los aspectos técnicos y del procesamiento de la TC de perfusión. Aun así, me pareció un artículo de interés como introducción general al papel de esta técnica en el código ictus, destacando los puntos en los que se revisan los requisitos para trombectomía, la definición de zona de infarto mediante TC de perfusión y la probabilidad de éxito de la trombectomía en función de la presencia o ausencia de discordancia entre la zona de infarto y de penumbra.
Además, me parecieron muy interesantes dos puntos que se plantean en al artículo, aunque de forma muy breve, acerca del uso de TC de perfusión: su futuro en la valoración de pacientes candidatos a trombolisis y su papel en la detección de oclusiones vasculares, de forma que una sola prueba de imagen permitiría realizar la selección de pacientes candidatos a trombectomía.
Sara Amado Cabana sara.amadoc@gmail.com Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol (A Coruña), R3
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