Imagen de la columna traumática

Artículo original: Mark P. Bernstein, MD*, Matthew G. Young, DO, Alexander B. Baxter, MD. Imaging of Spine Trauma. Radiol Clin North Am. 2019.

DOI:  https://doi.org/10.1016/j.rcl.2019.02.007

Sociedad: N/A

Palabras clave: spinal injury, spine fracture, blunt trauma, CT

Abreviaturas y acrónimos utilizados:  N/A

Línea editorial del número: 

Radiologic Clinics of North America es una publicación bimestral con número monográficos. En esta ocasión he escogido un artículo de junio que trata sobre la radiología de urgencias. En junio publicamos en el blog la revisión de Pablo Menéndez sobre otro de los artículos de este número “Imagen de las emergencias cardiovasculares torácicas”. En general, creo que todos los artículos son un repaso muy recomendable para cualquier radiólogo haga guardias.

Motivos para la selección: 

El traumatismo de la columna puede provocar lesiones graves y discapacitantes. Es importante estar familiarizado con su imagen, en los traumatismos de la columna cervical puede ser sutil al estar enmascarada por el hecho de que la TC se realiza con el collarín puesto en posición cervical neutra. Los traumatismo torácicos son menos frecuentes que los cervicales y este artículo resume sus claves diagnósticas. La iconografía es didáctica y está bien reseñada.

Resumen:

Traumatismos de la columna cervical.

La incidencia de lesión cervical traumática en el paciente politraumatizado se estima en un 4% y es crucial detectar los signos de inestabilidad por sus implicaciones pronósticas. Los criterios del National Emergency X-ray Utilization Study (NEXUS) son una guía para indicar el estudio radiológico si se sospecha traumatismo cervical, concretamente si existe rigidez cervical, déficits neurológico focal, intoxicación, alteración del nivel de consciencia o una lesión distractora. Aunque esos criterios no consideran el mecanismo lesional, debe tenerse en cuenta que las desacelaraciones bruscas, por ejemplo un accidente de tráfico con colisión frontal, se han asociado a lesiones cervicales.

La TC debe realizarse con el collarín cervical puesto y con la cabeza apoyada directamente sobre la camilla de la máquina para mantener una posición cervical neutra. Se recomienda realizar reconstrucciones en los 3 planos espaciales con un grosor máximo de 2 mm. 

A continuación se propone una sistemática de lectura.

Plano axial

Integridad y alineación rotacional de las vértebras.

Las articulaciones facetarias no deben ser mayores de 2 mm.

Diámetro el canal cervical.

Tejidos blandos cervicales.

Plano sagital

Línea cervical anterior, posterior y espinolaminar.

Intervalo basion-odontoides (debe ser menor de 9.5 m).

Intervalo atlo-axoideo (debe ser menos de 3 mm en adultos).

El margen anterior de los cuerpos vertebrales debe estar limitado anteriormente por una banda de grasa.

Congruencia de la articulación entre los cóndilos occipitales y las masas laterales del atlas.

(el intervalo atlo-occipital deber ser menor de 1.4 mm).

Plano coronal

Los cóndilos occipitales, C1 y C2 deben estar alineados. 

La distancia entre la odontoides y las masas laterales del atlas debe ser menor de 7 mm.

Las alteraciones de la alineación pueden ser sutiles al estar reducidas por el collarín cervical y deben examinarse con atención.

Estas son las lesiones cervicales más características.

Luxación atlo-occipital

Es una lesión muy inestable que se asocia a traumatismos de alta energía y mecanismos de flexo-extensión que provocan la rotura de del ligamento craneocervical. En el plano sagital se observará un aumento del intervalo basion-odontoides (normal hasta 9.5 mm) y un aumento del intervalo atlo-occipital (normal hasta 1.4 mm). Es frecuente la hemorragia subaracnoidea en el foramen magno. Se recomienda realizar angioTC para valorar la vasculatura cervical

Lesiones del atlas

La estabilidad atlo-axoidea depende de la integridad del ligamento transverso del atlas que rodea el margen posterior de la odontoides. 

Una importante carga axial puede provocar una fractura por estallido conocida como fractura de Jefferson. Se trata de una fractura en cuatro fragmentos, dos anteriores y dos posteriores, desplazados radialmente. Se trata de una lesión mecánica y neurológicamente estable. 

Sin embargo, las fracturas de Jefferson atípicas, en dos o tres fragmentos, son inestables. En estos casos existe rotura del ligamento transverso y subluxación de C1-2 con ensanchamiento del intervalo atloaxoideo. Si el intervalo entre la odontoides y las masa laterales del atlas es mayor de 7 mm la fractura está desplazada y es inestable.

En la columna cervical subaxial las lesiones más características son las siguientes.

Esguinces por hiperflexión

Se producen por rotura del complejo ligamentario posterior, que de forma aislada no produce inestabilidad y que pueden detectarse por desalineación de las articulaciones facetarias en el plano sagital. En cambio, cuando asocia rotura del ligamento longitudinal posterior, sí existe inestabilidad. El ensanchamiento del espacio discal posterior y la cifosis focal son signos sugestivos de rotura del ligamento longitudinal posterior. Cuando existe luxación anterior o fracturas en lágrima además se asocia rotura del ligamento longitudinal anterior. Los hallazgos radiológicos pueden ser sutiles y es importante una evaluación exhaustiva en paciente con dolor cervical  o déficit neurológico. 

Lesiones por hiperextensión

Incluyen la fractura en lágrima por hiperextensión y luxación-hiperextensión muy inestable, que resulta en un síndrome medular central con debilidad en miembros superiores y en menor grado en miembros inferiores. Suelen ser consecuencia de impactos frontales. La fractura en lágrima por hiperextensión suele tener un trazo vertical, afectan a C2 – C3 y son mecánicamente estables. Otros hallazgos de lesión por hiperextensión son el ensanchamiento del espacio discal anterior y la desalineación de las facetas.

Traumatismos de la columna toracolumbar.

Se asocian con déficits neurológicos transitorios o permanentes. En su diagnóstico se utiliza el The AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Clasification System. Se debe realizar una TC en aquellos pacientes que presenten dolor dorsal, signos locales de lesión de la columna, déficits neurológicos, fracturas de la columna cervical, escala de Glasgow menor de 15, lesión distractora o intoxicación.

Lesiones tipo A

A0: fractura de las apófisis transversas o espinosas aisladas 

A1: fracturas en cuña o hundimiento de un solo platillo (respetan el muro posterior)

A2: fracturas que interesan a los dos platillos (respetan el muro posterior)

A3: fracturas por estallido incompletas que afectan a un solo platillo y asocian retropulsión del muro posterior

A4: fractura por estallido completa que afectan a los dos platillos y asocian retropulsión del muro posterior

Lesiones tipo B

Son lesiones de alguna de las dos bandas de tensión, pero no de las dos simultáneamente. La banda de tensión anterior está formada por el ligamento longitudinal anterior y el margen anterior de los discos. La banda de tensión posterior por los arcos vertebrales posteriores  y el complejo ligamentario posterior.

B1: fracturas del arco posterior

B2: lesiones de la banda de tensión posterior

B3: lesiones de la banda de tensión anterior

Lesiones tipo C

Se trata de las fracturas desplazadas. Afectan por definición a las dos bandas de tensión, anterior y posterior. Son quirúrgicas salvo que exista contraindicación.

Valoración personal:

La revisión aborda una patología relevante por sus implicaciones pronósticas. Se trata de un artículo bien resumido que expone los datos claves para hacer un diagnóstico correcto. La iconografía es didáctica y está bien reseñada. Finalmente propone un algoritmo fácil y práctico para la clasificación de las lesiones de la columna toracolumbar. Las referencia bibliográficas son recientes y relevantes. No se observa autocita. En definitiva, me parece un artículo de fácil lectura y muy recomendable para repasar esta patología urgente.

Daniel Rioja Santamaría

Hospital Universitario de Fuenlabrada, R4

daniel.rioja.md@gmail.com