Estadificación del cáncer de Recto con RM: perlas y pitfalls del examen básico

Artículo original: Nougaret S, Jhaveri K, Kassam Z, Lall C, Him DH. Rectal Cancer MR staging: Pearls and pitfalls at baseline examination. Abdom Radiol. 2019; 44:3536-3548.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-019-02024-0

Sociedad: Abdominal Radiology (@SocAbdRadiology)

Palabras clave: Rectal Cancer, Staging, MRI, Protocol, Reporting.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (Resonancia Magnética), IVEM (Invasión vascular extramural), EMT (escisión mesorrectal total), MRC (Margen de resección circunferencial),

Línea editorial del número: ​Abdominal Radiology dedica su número de noviembre al cáncer de recto. El número consta de 28 artículos incluyendo estudios y artículos originales. De todos los artículos cabe destacar alguno de ellos: el resumen sobre el consenso del léxico utilizado en la estratificación del cáncer de recto que recogen Hope TA, et al. y los estudios realizados por Nahas SC, et al. y Meng Y, et al. quienes estudian el papel de la resonancia en la respuesta al tratamiento neoadyuvante y de los resultados morfológicos y clinicopatológicos de la RM en los cánceres localmente avanzados.

Motivos para la selección: En los últimos años la RM se ha establecido como la prueba de elección en la estadificación locorregional del cáncer de recto. Es una prueba que va a determinar tanto el pronóstico como el posible tratamiento del paciente. En muchos casos los hallazgos visualizados van a generar controversia y es por ello que la interpretación de la RM rectal no es sencilla. 

El artículo que he escogido me ha parecido interesante porque recoge de forma sencilla y visual los puntos clave y posibles errores en la realización e interpretación de la RM rectal, desde recomendaciones para su adquisición hasta un repaso del TNM.

 

Resumen del artículo: 

La RM rectal es una herramienta imprescindible y juega un papel esencial en el estadiaje del cáncer de recto. Frente a otras pruebas, como la ecografía transrectal, además de valorar la afectación de la muscularis mucosae, tiene la ventaja de poder caracterizar el tamaño, morfología y márgenes del tumor, así como la afectación de estructuras adyacentes que cambian el manejo terapéutico (fascia mesorrectal, invasión vascular y ganglios linfáticos.)

 

El manejo del cáncer de recto es multidisciplinar. Antes de la realización de la RM es muy útil conocer otros datos clínicos o de la exploración física. La valoración del cirujano del tacto rectal, la descripción de la lesión por colonoscopia o el procedimiento realizado en polipectomías son algunos de los datos en los que el radiólogo debe hacer hincapié de cara a una mejor interpretación de la RM.

 

Para conseguir una buena RM hay que tener en cuenta dos cosas:

  • La preparación del paciente: Existe mucha controversia a la hora de añadir contraste o gel intrarrectal y/o administrar espasmolíticos previos, por lo que en términos general queda en manos de cada centro. Por otro lado, un correcto posicionamiento de la antena, justo por debajo del hueso púbico, es imprescindible.
  • Protocolo de adquisición: Cortes de <3mm en secuencias T2 en el plano sagital, axial y coronal, estudio de difusión y una secuencia axial T1. Es importantísimo realizar en primer lugar la adquisición en el plano sagital y realizar las demás secuencias perpendiculares al tumor. 

Por consenso no se utiliza CIV salvo casos específicos (valorar IVEM o extensión locorregional de T3), secuencias con supresión grasa ni secuencias 3D en T2.

 

El recto se divide en tres partes en función a la distancia del margen anal, baja (<5cm) media (5-10cm) o alta (>10-15cm). Está rodeado por la fascia mesorectal (que determina el margen de MRC y representa el plano de separación quirúrgico de EMT) hasta el recto medio. Por encima se encuentra la reflexión peritoneal.

 

De cara a homogeneizar y realizar un buen informe la regla mnemotécnica DISTANCE, permite no olvidar ninguno de los puntos más importantes. (D: Distancia del borde Inferior del tumor a la transición con la piel (Skin); T: Estadiaje T; A: valoración del complejo esfinteriano Anal, N: Estadiaje N (Nodes), C: MRC; E: invasión Extramural). 

 

Algunas claves para realizar nuestro informe, son:

 

    • Distancia: Hay que medir la altura desde el margen anal al borde más inferior del tumor. En casos de cáncer de recto bajo puede ser necesario una secuencia coronal paralela al canal anal. Y reflejar en el informe la relación con la reflexión peritoneal, ya que puede considerarse cáncer de sigma.

 

  • Estadiaje T: El tamaño del tumor se medirá desde el borde más inferior del tumor al borde más alto y habrá que reflejar en el informe la morfología del mismo (anular o semianular son los más frecuentes). La RM no diferencia bien entre T1 (invasión de mucosa y submucosa sin invasión de la muscularis propia) y T2 (Invasión de la muscularis propia sin afectación de tejido perirrectal). En cambio, es crítica a la hora de diferenciar entre T2 y T3 ( invasión de la muscularis mucosae y tejido perirrectal), y es aquí donde se cometen la mayoría de los errores. El estadio T3 tiene varios subtipos en función de cuanto invadan la grasa perirrectal, pero destacamos el umbral de 5mm (T3b) condiciona mucho mejor pronóstico que los que superan ese umbral. T4 invade el peritoneo (T4a) u órganos adyacentes (T4b).

 

Para distinguir T2 y T3 nos fijamos en la muscularis propia. Si es discontinua o está rota y no se distingue bien la grasa perirrectal se considera T3. La profundidad de invasión extramural (subtipos de T3) se mide en milímetros desde la capa más externa de la muscularis mucosae

Cabe destacar la diferencia entre reacción desmoplásica (espículas finas e hipointensas en T2 que no restringen en difusión) y extensión tumoral (espículas gruesas de señal intermedia en T2 que restringen en difusión) ya que la primera no cambia el estadiaje. 

En el cáncer de recto bajo hay que reflejar la relación con el complejo esfinteriano. Si se extiende por encima del músculo puborrectal se puede excluir la afectación del complejo. Si el músculo está afecto, hay que escribir la relación con el esfínter interno y externo y el plano interesfinteriano. La afectación del elevador del ano el músculo puborrectal y el esfínter externo se consideran T4.

  • Afectación ganglionar: la afectación ganglionar es un indicador pronóstico. Los criterios de malignidad se dividen en función de la morfología (redondeados, bordes irregulares y señal heterogénea) y el tamaño. Estos criterios son: 
    • Diámetro del eje corto > 9mm.
    • Diametro del eje corto entre 5-8mm si se acompaña de > 2 criterios morfológicos.
    • <5mm de eje corto si se acompaña de 3 criterios morfológicos.
    • Ganglios mucinosos.

Además hay que registrar las adenopatías extramesorectales (ganglios iliacos comunes, iliacos internos e inguinales) ya que se consideran M1a. 

 

  • MRC: Solo se valora en cánceres al menos T3 del tercio inferior y tercio medio. Se considera positiva si existe afectación tumoral a menos de 1mm de ella. Se mide desde la afectación tumoral más cercana a la fascia (masa, lesión satélite, ganglio o invasión vascular). 
  • IVEM: Se considera un factor pronóstico independiente. Solo se valora en estadios T3 o superior y sólo son valorables vasos mayores a 3mm. Puede necesitar la administración de CIV para diferenciarlo. Se considera IVEM positivo si existe un vaso >3mm con intensidad de señal similar al tumor, un vaso tortuoso o afectación tumoral que rompa el vaso.

 

 

Valoración personal: 

Nougaret S et al. resumen de forma sencilla y gráfica cómo realizar un buen informe de estadiaje de cáncer de recto por RM, muestran ejemplos y posibles fallos que se pueden cometer. El resumen es bueno y los ejemplos son claros. Me ha gustado que comenten la preparación y el protocolo de RM ya que muchas veces tendemos a olvidarnos de su importancia, también el recordatorio rápido y visual de la anatomía local. Pero creo que pasan por encima de conceptos importantes a la hora de entender el estadiaje correctamente (estadiaje T o N) antes de poder profundizar en posibles fallos diagnósticos. 

Gonzalo Díaz Ibero. 

Hospital Universitario de Getafe, R3.

Gonzalo.diaz.Ibero@gmail.com

 

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Publicado en Abdominal Radiology, Abdominal Radiology, Revistas

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