Artículo original: Mahmoud A, Mostafa A, Molly E, Sayak G, Paari M et al. Adenomyosis as a Confounder to Accurate Endometrial Cancer Staging. Semin Ultrasound CT MR. 2019; 40(4):358 – 363.
DOI: https://doi.org/10.1053/j.sult.2019.04.004
Sociedad a la que pertenece: N/A.
Palabras clave: N/A.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (Resonancia Magnética), FIGO (International Federation of Ginecologists and Obstetrics), DWI (Diffusion-Weighted Imaging), ACP (Arcuate Vascular Plexus), TDF (Tumour Free Distance), AE (Adenocarcinoma de Endometrio).
Línea editorial del número: Seminars in US, CT and MR se centra en su último número publicado en agosto de 2019 en la patología oncológica ginecológica. Entre los nueve artículos publicados, dos de ellos son especialmente recomendables, a saber, “Non Ovarian Mimics of Ovarian Malignancy” y “Imaging and Staging of Cervical Cancer” los cuales ya han sido revisados previamente en los números respectivos de septiembre y octubre de nuestro club. Otro de ellos, por poseer gran cantidad de imágenes tanto de ultrasonidos como de resonancia magnética, resulta agradecido a una lectura visual superficial y es “Imaging in Gestational Trophoblastic Disease”.
Motivos para la selección: Tres son las razones por las que me he inclinado por la presente revisión. Primera, por ser ambas entidades, el adenocarcinoma de endometrio y la adenomiosis, relativamente frecuentes con las cuales todo radiólogo general o subespecializado en radiología abdominal o ginecológica debería estar familiarizado. Segunda, por ahondar en cuestiones anatomopatológicas, desde mi punto de vista imprescindibles a la hora de entender lo que diariamente observamos en cada estudio de imagen. Tercera, por justificar la necesidad de elaborar una nueva estadificación para este tumor, que tenga en cuenta la invasión por células cancerosas del miometrio externo desde focos de adenomiosis.
Resumen:
El adenocarcinoma de endometrio (AE) es la tumoración más frecuente del tracto genital femenino. Se manifiesta clínicamente en forma de metrorragia en mujeres postmenopáusicas, lo que supone una mejoría en las curvas de supervivencia con respecto a otros tumores ginecológicos, pues las pacientes tienden a recurrir a asistencia médica relativamente pronto, cuando el tumor aún está confinado al cuerpo uterino.
La invasión en profundidad hacia miometrio constituye un factor predictor de diseminación ganglionar o metastásica a distancia. En su estadificación locorregional, la FIGO clásicamente distingue entre estadios pT1a o pT1b, de acuerdo a si existe extensión a menos o más de la mitad del grosor miometrial (miometrio interno o externo), respectivamente.
La adenomiosis es un hallazgo frecuente en estudios de imagen anatomopatológica (se ha reportado en hasta el 15-30 % de los estudios micro o macroscópicos de histerectomías) o radiológica y se caracteriza por la presencia anómala de tejido estromal y glandular endometrial en el miometrio. Su alta prevalencia hace que no sea inusual encontrarse esta entidad en pacientes con AE, constituyendo subsecuentemente un obstáculo para ambos, radiólogos y patólogos, en su estadificación.
Retos para la Estadificación por RM preoperatoria:
La RM constituye hoy en día la modalidad de imagen gold standard para el estadiaje locorregional del AE. El estudio estándar incluye secuencias ponderadas en T2, T1 con gadolinio e imágenes ponderadas en difusión (DWI), incluyendo el mapa de coeficiente de difusión aparente (ADC).
El AE se manifiesta como un engrosamiento homogéneo o heterogéneo de la línea endometrial, con mayor o menor extensión en profundidad. Muestra típicamente señal baja o intermedia en T2 y no capta contraste de manera significativa. La línea subendometrial hipercaptante debería mantener su integridad. En caso contrario, su interrupción apoya la sospecha de invasión en profundidad.
Los focos de adenomiosis típicamente realzan de forma heterogénea. En la zona de transición se manifiestan en forma de engrosamiento de la misma. Otros se localizan en el espesor miometrial como áreas de baja señal mal definidas que constituyen zonas de hiperplasia de músculo liso y otras de alta señal que corresponden a las glándulas endometriales.
La presencia de adenomiosis reduce la capacidad de la RM para determinar la profundidad de invasión y la morfología del AE, al disminuir el contraste que existe entre este último y el miometrio afecto por los focos de adenomiosis. Para esta valoración, se recomienda analizar de forma exhaustiva tanto las secuencias T1 como la DWI, sin olvidarse de la información que el resto de secuencias puede aportar en el diagnóstico final.
Retos para la estadificación patológica postoperatoria:
AE en focos de adenomiosis, sin verdadera invasión miometrial.
Existen dos teorías para explicar esta afirmación: la primera, por “extensión directa”, por contigüidad, de las células cancerosas a los focos de adenomiosis, debido a una supuesta disminución de la resistencia a la invasión, a través de la unión endometrio-miometrial. La segunda, por transformación maligna de las propias células del tejido adenomiótico, teoría del llamado “efecto campo”. En cualquier caso, a pesar de que las células tumorales han alcanzado focos de adenomiosis miometrial, como no invaden el miometrio propiamente dicho no condiciona modificaciones en la estadificación tumoral.
AE con invasión miometrial desde focos de adenomiosis:
En este caso, aunque infrecuente, las células tumorales sobrepasan los márgenes de la adenomiosis, invadiendo el tejido miometrial desde una localización atípica, más en profundidad, con impacto en la supervivencia de los pacientes. Este hecho, unido a que la extensión suele ser de pocos milímetros, constituye uno de los principales retos para el patólogo y curiosamente no se contempla en las guías propuestas por la FIGO.
Para concluir, merecen ser destacados otros dos parámetros que justifican el hecho de clasificar a un AE como pT1b, independientemente de que presente o no focos de adenomiosis. En primer lugar, por la presencia del “plexo vascular arcuato” (AVP) en el miometrio externo, cuya afectación incrementa el riesgo de diseminación a distancia. En segundo lugar, la “distancia del tumor a la serosa” (TFD), que ha sido relacionado en numerosos estudios como el mejor factor predictor de recidiva tumoral, aparición de adenopatías o muerte debida al tumor.
Valoración Personal: La lectura de este artículo requiere particular atención y se realiza en diez-quince minutos, siendo especialmente interesante para aquellos radiólogos apasionados por la imagen microscópica y la correlación anatomo-radiológica. Quizás sea este uno de los puntos débiles para otros, ya que consta únicamente de dos casos con imagen de RM que, aunque muy ilustrativos, no son suficientes ni están a la altura del contenido teórico reseñado.
Juan Miranda Bautista. R2
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
mirandabautistajuan@gmail.com, @miranda.b.j
cbseram.com 
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