Revisión de la escala de daño renal de la AAST: guía para la optimización del manejo multidisciplinar en el traumatismo renal

Artículo original: Hosein M, Paskar D, Kodama R, Ditkofsky N. Coming Together: A Review of the American Association for the Surgery of Trauma’s Updated Kidney Injury Scale to Facilitate Multidisciplinary Management. AJR 2019: 213:1091-1099. 

DOI: https://doi.org/10.2214/AJR.19.21486

Sociedad: American Roentgen Ray Society (@ARRS_Society).

Palabras clave: Kidney injury, Blunt trauma, MDCT, AAST graduation scale.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TCMD (tomografía computarizada multidetector), AAST (American Association for the Surgery of Trauma), Uro-TC (urografía por TC), UH (unidades Hounsfield).

Línea editorial del número

El American Journal of Roentgenology es la publicación mensual de la ARSS, primera sociedad radiológica de EEUU, fundada en el 1900. Esta publicación suele constar de, por una parte, una serie de artículos especiales y otro apartado de temas de actualidad y, por otra, de diferentes trabajos organizados por órganos y sistemas. En su último número presenta un total de 35 trabajos, entre los que destacan, bajo mi punto de vista, los artículos que tratan sobre las lesiones subcondrales benignas, el linfoma mediastínico primario, el tumor sólido pseudopapilar del páncreas, la RM del cáncer de recto tratado, la crioablación percutánea del osteoblastoma y una revisión anatomo-patológica sobre los tendones que forman la pata de ganso .  

Motivo para la selección: 

El manejo del paciente politraumatizado se presenta muchas veces como todo un reto para el/la residente de Radiología. Probablemente por su menor frecuencia con respecto al daño traumático del hígado o del bazo, el traumatismo renal resulta difícil tanto por su diagnóstico (al existir diferentes tipos de daño renal), como por su manejo (necesidad de toma rápida de decisiones, por ejemplo, añadir la fase de eliminación para la evaluación de la vía excretora urinaria). 

En este artículo se revisa la principal escala de graduación del daño renal (la escala de la AAST), actualizada el año pasado, haciendo hincapié en las principales novedades y explicando de forma sencilla las diferentes entidades que conforman el daño renal traumático. Éstas, junto con la utilidad de su lectura de cara a las guardias, han sido las razones que me han llevado a elegir este artículo para su revisión.

Resumen: 

El daño renal traumático es una lesión relativamente infrecuente dentro del paciente politraumatizado, ya que sólo se produce en el 8-10% de los casos. El 90% de éste se produce como consecuencia de traumatismos cerrados, siendo muy raro el provocado por mecanismos penetrantes (6% de todos los casos).

La escala de graduación del daño renal propuesta por la AAST es el sistema de graduación más utilizado a nivel mundial para la lesión renal dentro del contexto politrauma, ya que ha sido validada por su alta correlación con los resultados clínicos, por ejemplo, la probabilidad de sufrir una nefrectomía terapéutica o el riesgo de desenlace fatal. Esta escala fue aprobada en el año 1989, con el fin de determinar el grado de severidad de los órganos afectos basándose en la exploración quirúrgica. Sin embargo, en la actualidad la TCMD ha sustituído por completo la cirugía exploradora, considerándose como la técnica de imagen de elección para la evaluación del paciente politraumatizado. Como consecuencia, nuevos patrones de daño renal traumático detectados en TC han sido incorporados a la escala inicial de la AAST en su actualización del 2018.

En cuanto a la técnica de TC a emplear en este contexto, se propone la utilización de contraste iodado intravenoso (100-150 ml; 4-6 ml/seg) para la adquisición de las imágenes abdomino-pélvicas en fases arterial y portal. Asimismo, el/la radiólog@ debe estar en la consola del escáner para una revisión inmediata del estudio y poder así determinar la necesidad de completar el estudio con la fase de eliminación (Uro-TC) en función de los hallazgos visualizados, ya que esta última fase no debería hacerse de forma rutinaria. Habría que puntualizar que en pacientes con lesiones severas de órganos vitales el hecho de realizar la fase de excreción puede resultar controvertido debido al tiempo que habría que esperar para realizar dicha fase de forma adecuada (unos 7-10 minutos desde la fase portal).

La última edición de la escala de la AAST incorpora alguna novedad en cuanto a la graduación del daño renal traumático. En líneas generales:

Grado I

Incluye la contusión renal y el hematoma subcapsular, el cual está confinado a la cápsula renal pudiendo ejercer cierto efecto de masa sobre el parénquima subyacente. El hematoma subcapsular puede detectarse por su morfología semilunar, adaptándose al contorno renal y su alta atenuación (de en torno a 30-90 UH). En cuanto a la contusión renal, se manifiesta como un área hipodensa de márgenes mal delimitados. La diferencia con la laceración renal radica en la presencia o no de desgarro o rotura del parénquima.

Grado II

Se consideran daño renal grado II el hematoma perinéfrico y la laceración superficial.

El hematoma perinéfrico, a diferencia del subcapsular, no está contenido por la cápsula renal, por lo que tiene márgenes peor definidos, pero sí se localiza dentro de la fascia de Gerota, lo que minimiza el riesgo de sangrado activo asociado. La evaluación minuciosa del líquido perirrenal (sobre todo, sus valores de atenuación) resulta esencial para poder detectar una eventual fuga de orina. La presencia de líquido perirrenal de baja atenuación en el paciente politrauma debe sugerir la posibilidad de lesión de la vía excretora y, por tanto, es indicación de proseguir el estudio con una fase de eliminación, adquirida habitualmente a los 10 minutos aproximadamente desde la fase portal.

La laceración renal implica una disrupción o desgarro del parénquima. Dentro del grado II se clasifican las laceraciones superficiales (menores de 1cm), siempre y cuando no asocien lesión de vía excretora. 

Las lesiones grado I y II constituyen el 75-98% de todas las entidades que conforman el daño renal traumático. Se consideran de bajo grado, por lo que habitualmente se manejan de forma conservadora. 

Grado III

Dentro de este grupo se encuentran las laceraciones profundas (> 1cm, sin lesión de vía excretora) y las lesiones vasculares, independientemente de la presencia o no de laceración renal. Es decir, la detección de lesión vascular aislada implica, como mínimo, un grado III de daño renal, por lo que si estos pacientes presentan inestabilidad hemodinámica ha de considerarse la necesidad de tratamiento endovascular o quirúrgico.

Las lesiones vasculares incluidas en este grupo son:

  • Fístulas arteriovenosas, detectadas como un realce precoz y aumento de calibre de estructuras venosas en fase arterial.
  • Pseudoaneurismas: extravasados / realces de contraste en fase arterial de forma ovoidea o redondeada, bien definidas, que no aumentan en fase portal.
  • Sangrados activos contenidos en la fascia de Gerota: extravasados de contraste que aumentan en tamaño y atenuación en fases tardías.

Grado IV

Aunque infrecuente, el daño renal grado IV y V conlleva un peor pronóstico, requiriendo habitualmente de tratamiento quirúrgico urgente. Por tanto, su diagnóstico precoz es fundamental. 

Este grupo incluye toda lesión renal asociada a daño de la vía excretora (incluyendo la lesión de la pelvis renal y definida por la presencia de urinoma perirrenal) y sangrado activo que se extienda más allá de la fascia de Gerota, así como la presencia de áreas de devascularización/infarto parenquimatoso secundario a trombosis.

Grado V

El grado que implica más severidad incluye:

  • Estallido renal. Ocurre cuando se produce una pérdida de la estructura anatómica del riñón, con la consiguiente presencia de múltiples fragmentos de parénquima renal separados entre sí, pudiendo estar alguno de ellos devascularizado.
  • Avulsión del pedículo renal, como consecuencia de un desgarro completo del hilio. Con frecuencia asocia sangrados activos retroperitoneales, produciendo áreas de infarto renal secundarias. 

Como conclusiones generales, el artículo enfatiza la importancia de detectar fugas urinarias, ya que pueden pasar desapercibidas en el momento inicial. Asimismo, se pone de manifiesto la importancia de conocer el sistema de clasificación y graduación de la severidad del daño renal traumático, así como la terminología empleada, para un correcto entendimiento entre profesionales de diferentes especialidades que garantice el manejo óptimo del paciente politraumatizado.

Valoración personal: 

Me ha parecido un artículo altamente recomendable por varios motivos. Por una parte, creo que es un trabajo que se lee de forma fácil y explica de forma sencilla los conceptos más importantes del daño renal traumático. Por otra parte, el texto se apoya de diferentes dibujos, casos reales con imágenes de TC así como de tablas-resumen de los aspectos clave. 

Maria Leturia Etxeberria

Hospital Universitario Donostia, R3.

maria.leturia@gmail.com

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Publicado en American Journal of Roentgenology, Revistas

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