Contribución de la Resonancia Magnética en el manejo de las enfermedades esofágicas. Una revisión sistemática.

Artículo original: Leandri C, Soyer P, Oudjit A, Guillaumot M-A, Chaussade S, Dohan A et al. Contribution of magnetic resonance imaging to the management of esophageal diseases: A systematic review. Eur Jor Radiol. 2019; 120:108684

DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2019.108684

Sociedad: European Journal Of Radiology (@ELS_Radiology).

Palabras clave: esophageal motility disorders, gastroesophageal reflux disease, esophageal neoplasm, magnetic resonance imaging 

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), RGE (reflujo gastroesofágico), PET (tomografía por emisión de protones), TC (tomografía computarizada)

Línea editorial del número: Este mes la revista European Journal of Radiology trae muchos artículos interesantes de obligada lectura para muchos de nosotros residentes. En un apartado especial, me gustaría destacar el que trata sobre analizar la TC de doble energía en pacientes con cáncer. También llamar la atención otro artículo sobre los predictores de incontinencia urinaria después de una prostatectomía radical a corto y a largo plazo. Y de una manera especial me gustaría destacar la posibilidad de utilización de la resonancia de cuerpo entero, sobre todo las secuencias potenciadas en difusión para la evaluación de la respuesta en pacientes con mieloma múltiple.

Motivo para la selección: He elegido este artículo porque normalmente el esófago es una de esas partes del cuerpo que al ser evaluadas mediante TC pueden llevar a errores o a fallos en el diagnóstico. Por eso me parecía interesante este artículo que trata sobre cómo podemos aprovechar las diferentes secuencias de la resonancia para valorar este órgano muchas veces olvidado.

Resumen: 

Las técnicas de imagen actuales son limitadas para el análisis de la luz esofágica. Nuevas secuencias de resonancia magnética permiten valorar tanto morfológica como funcionalmente el cuerpo esofágico y la unión esofagogástrica. Se realiza una revisión sistemática, guiada por la lista PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) usando las bases de datos más importantes con los términos MeSH de RM y esofago, para identificar cuál es la contribución de la RM para el diagnóstico y el manejo de enfermedades esofágicas como el RGE, los trastornos de la motilidad, neoplasias esofágicas o hipertensión portal.

La patología esofágica es frecuente en adultos y pueden incluir enfermedades benignas o malignas. El uso de la endoscopia alta es normalmente el primer escalón diagnóstico de pacientes con síntomas sugestivos de enfermedad esofágica (disfagia, regurgitaciones, ardor y dolor retroesternal). Es muy útil para descartar estenosis esofágicas o identificar un número importante de otras enfermedades. Pero la endoscopia es una técnica invasiva, que requiere normalmente sedación aumentando la potencial morbimortalidad. Por eso, se pueden utilizar otras técnicas diagnósticas como pueden ser la manometría o los esofagogramas, aunque también dan una información que muchas veces puede ser limitada. 

 La RM no es un estudio de rutina para la valoración de enfermedades esofágicas, sobre todo por su disponibilidad y su limitación técnica. También hay que tener en cuenta la cercanía del aire que contienen órganos como el esófago, el estómago o los pulmones que pueden alterar la calidad de la imagen. A pesar de estos inconvenientes, esta publicación quiere identificar las posibles contribuciones que puede tener la RM para el diagnóstico y manejo de enfermedades como el RGE, trastornos de la motilidad, neoplasias o hipertensión portal.

El protocolo de secuencias para valorar el esófago varía según el centro donde se realice el estudio, valorando tanto planos estáticos como la importancia de secuencias adquiridas durante la deglución para visualizar las contracciones del esófago y la repercusión de posibles lesiones extraluminales. La obtención de una secuencia sagital oblicua es esencial para una buena visualización tanto del esófago como de la unión esofagogástrica. Los signos morfológicos se analizan en secuencias potenciadas en T2.

  1.  RGE: La unión esofagogástrica es una estructura compleja que engloba al esfínter esofágico inferior y al diafragma crural. Pueden comprometer su apertura un engrosamiento de la unión, una apertura del ángulo de inserción conocido como el ángulo de His o la presencia de una hernia de hiato. Vuelven a ser útiles las secuencias dinámicas durante la deglución, en las que se puede valorar el tamaño de la hernia de hiato o la presencia de RGE, de forma más fiable al esofagograma.

En pacientes en los que se ha realizado una cirugía antirreflujo, la RM puede ser una herramienta útil para visualizar qué es lo que falla de las funduplicaturas, malposiciones o estenosis secundarias.

  1. Acalasia y otros trastornos de la motilidad: normalmente la valoración de este tipo de trastornos incluye una endoscopia, una manometría e incluso la realización de un esofagograma en casos en los que la manometría no es definitiva como puede ser en pacientes con distensión esofágica, divertículos, hernias de hiato o acalasia, que formaría “la imagen de pico de pájaro”. La RM puede también ser útil, visualizandose la importante dilatación luminal con regurgitación y un engrosamiento de la pared difuso. En los pacientes con espasmo esofágico difuso se podría visualizar la imagen en sacacorchos, gracias a las secuencias dinámicas.

De esta forma en pacientes en los que se sospecha una pseudoacalasia, la resonancia puede facilitar una mejor visualización de la pared y observar lesiones extraluminales, en las que las demás pruebas de imagen se quedan en una sospecha.

  1.     Cáncer esofágico: la endoscopia alta y la ecoendoscopia son normalmente las técnicas de elección para el estudio del cáncer esofágico. Pueden estar limitadas por estenosis esofágicas donde la TC aumenta su valor, aunque tiene habilidades ilimitadas para hablar de lesiones intraluminales. Podemos ver el aspecto mediante RM de un adenocarcinoma de esófago en una de las imágenes que se pueden ver en el artículo. Los estudios revisados concluyen que los tumores se veían mejor en secuencias potenciadas en T1 y que el diámetro anteroposterior correlaciona bien con el obtenido en el estudio anatomopatológico de los especímenes quirúrgicos. Las secuencias potenciadas en T2 pueden identificar con claridad las ocho capas normales de un esófago y por tanto diferenciar estadios de manera muy concreta. Existen asociaciones entre la pérdida, completa o parcial de la peristalsis en cánceres estadios T3 y T4. Se cree de esta manera, que en algún momento, la RM con secuencias potenciadas en difusión podría reemplazar pruebas invasivas como la ecoendoscopia.

La RM se puede tener en cuenta para los controles tras el diagnóstico. Una de las ventajas es que se puede examinar a los pacientes sin radiación adicional.

  1.     Hipertensión portal y otras enfermedades: Se demostró una buena correlación entre el tamaño de las varices esofágicas por endoscopia y el tamaño estimado por RM. Existen otras enfermedades que afectan al esófago como la esclerosis sistémica, en las que la RM, acompañada por la tecnología del PET, pudo identificar afectación esofágica. Se puede utilizar para valorar la respuesta tras la radioterapia, sobre todo aprovechando las secuencias en movimiento con la deglución. De esta forma se puede observar la resolución de las estenosis neoplásicas y las masas periesofágicas en los pacientes tratados con quimio radioterapia. Incluso en aquellos pacientes que hayan sido sujetos a intervenciones quirúrgicas, puede ser una modalidad de imagen para investigar la funcionalidad del neoesófago.

No hay muchas publicaciones que valoren el papel de la RM en la patología esofágica, pero parece que puede ser útil en casos en los que el resto de técnicas de imagen no son útiles, dando una información que puede ser vital en el pronóstico de los pacientes.

Valoración personal: 

La premisa del artículo es interesante, poder explorar el uso de una técnica de imagen nueva para valorar las posibles patologías. De todas formas, me parece un artículo teórico, con pocas imágenes y poco aplicable en nuestra práctica diaria. Me hubiera gustado un artículo más “radiológico”, a lo mejor más como una revisión de las diferentes posibilidades que tienen las pruebas de imagen para valorar el esófago.

 

Alejandra Maestro Durán-Carril

Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, R3

ale.amdc@gmail.com, @aleeeetas

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Publicado en European Journal of Radiology, Revistas

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