Artículo original: Sotoudeh H, Bag AK, Brooks D. “Code-Stroke” CT Perfusion; Challenges and Pitfalls. Acad Radiol. 2019; 26(11):1565-79.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.acra.2018.12.013
Sociedad: The Association of University Radiologists (@AURtweet)
Palabras clave: Stroke, Code-Stroke, CT perfusion.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TCP (TC de perfusión), AHA (American Heart Association), t-PA (activador tisular del plasminógeno), FSC (flujo sanguíneo cerebral), VSC (volumen sanguíneo cerebral), TTM (tiempo de tránsito medio), TTP (tiempo de tránsito al pico).
Línea editorial del número:
Academic Radiology es una revista de periodicidad mensual. En este número publica una amplia diversidad de trabajos de investigación, incluyendo una investigación preliminar y varios artículos sobre perspectivas educativas de la radiología, además de artículos de revisión. He seleccionado para esta revisión un reportaje especial sobre la TC de perfusión en el código ictus. Los temas son variados, destacando entre ellos trabajos sobre comparación de equipos para TC cardíaca respecto a la calidad de la imagen, una revisión sobre la angio TC coronaria y la influencia de la frecuencia cardíaca alta y la fibrilación auricular, el uso de protocolos de reducción de artefactos en RM para el diagnóstico de osteomielitis postraumática, así como novedades en TC de energía dual, análisis de texturas, aplicaciones para la reducción de la radiación y mejora en la calidad de la imagen o inteligencia artificial. También recoge temas de radiología intervencionista como el diagnóstico de endofugas tras la reparación de aneurismas de aorta.
Motivos para la selección:
Se trata de un reportaje especial del número de noviembre de la revista. El ictus tiene una gran importancia en la sociedad y su tratamiento requiere la contribución de las técnicas de imagen de una manera rápida, óptima y eficaz. Es un tema actual y que trata de uno de los problemas habituales en la práctica radiológica de urgencias. Es imprescindible que el radiólogo conozca los fundamentos de la TC de perfusión, así como los posibles errores que puedan haber tanto en el proceso previo, durante la adquisición de las imágenes y en el postprocesado. De este proceso se debe emitir un informe con información precisa para el clínico que guíe el manejo adecuado de cada paciente.
Resumen:
El ictus es la segunda causa principal de muerte a nivel mundial. El 90% de ellos son de tipo isquémico, y su rápido diagnóstico y tratamiento es fundamental para disminuir la morbimortalidad asociada. Según las recomendaciones de las guías de la American Heart Association (AHA), el tratamiento con activador tisular del plasminógeno (t-PA) se debe realizar en las primeras 3 horas desde la aparición de los síntomas; por su parte, la trombectomía mecánica se debe utilizar si se puede en las primeras 6 horas, aunque en pacientes seleccionados se podría ampliar la ventana hasta las 24 horas. Se recomienda la realización de una TC craneal sin contraste antes de la administración de t-PA, y un estudio vascular intracraneal no invasivo antes de la trombectomía mecánica. Como novedad en 2018, se incluye la recomendación de una TC de perfusión (TCP) o una perfusión mediante RM para los pacientes con una evolución de los síntomas entre 6 y 24 horas. La RM supone mayor tiempo de realización, por lo que la TCP es la tecnología más extendida.
La TCP es una técnica de imagen funcional que evalúa la perfusión cerebral. Aunque es una tecnología ampliamente disponible, obtener unos resultados rápidos y precisos suele ser un reto para el radiólogo. Existe una falta de estandarización en los protocolos de adquisición y en las técnicas de postprocesado, de lo que se pueden derivar interpretaciones imprecisas y así a poner en peligro sus beneficios. Este artículo nace de la importancia de conocer los conceptos básicos de la TCP, así como los errores diagnósticos y pitfalls más comunes.
El procesado se basa en que al inyectar contraste intravenoso, el aumento en la atenuación del parénquima encefálico con el paso del tiempo sigue una relación de proporcionalidad lineal con la concentración de contraste y la perfusión. El resultado se muestra a través de varios parámetros: flujo sanguíneo cerebral (FSC), volumen sanguíneo cerebral (VSC), tiempo de tránsito medio (TTM), tiempo de tránsito al pico (TTP) y T-max. Éstos diferencian el área de infarto de la de penumbra isquémica: resumiendo, el área con descenso en el VSC o FSC se considera infarto, mientras que el área con un TTM elevado pero con relativa preservación del VSC o el FSC se considera territorio de penumbra. El artículo incluye los valores de referencia, aunque éstos pueden variar ligeramente de un equipo a otro. La creación de los mapas de colores se realiza comparando píxel a píxel con su imagen especular entre los dos hemisferios, asignando colores si hay diferencias según los valores predefinidos.
Los autores insisten en que la interpretación de la TCP empieza realizando un control de calidad y asegurándose de que la adquisición y el postprocesado se han realizado correctamente, que se puede resumir en tres pasos:
- Selección de la arteria y la vena. Puede ser automática o manual, en cualquier caso el radiólogo tiene que supervisar el proceso. La arteria más común es el segmento A2, aunque también la arteria cerebral media contralateral o la carótida interna. La vena más frecuente es el seno sagital superior o la confluencia de los senos, teniendo cuidado de no incluir hueso.
- Evaluación de la morfología de las curvas arterial y venosa
- Revisar cualquier error: inadecuada inyección de contraste, mala selección de vena periférica, fallo cardiaco, arritmias, estenosis carotídea, múltiples émbolos intracraneales…
El artículo detalla una serie de puntos donde potencialmente podría haber un error diagnóstico o pitfalls, que se pueden clasificar en:
– Confusión del software. Éste es bueno detectando hipoperfusión, pero subóptimo en la hiperperfusión, por lo que si un hemisferio está hiperperfundido lo toma como referencia normal y marca el contralateral como isquémico. El radiólogo debe conocer la historia y los síntomas para conocer el hemisferio sospechoso, y como alternativa medir los valores absolutos de los parámetros de perfusión.
– Falsos negativos:
o Campo de visión: las máquinas antiguas solo estudian una pequeña parte del cerebro, típicamente 4-8 cortes a nivel de los ganglios basales. Si el tejido infartado queda fuera, la perfusión no ayuda. En los nuevos equipos se puede incluir casi todo el cerebro.
o Infartos lacunares o en territorios frontera, en los que la TCP es poco sensible debido a su pequeño tamaño.
o Perfusión de lujo, fenómeno por el cual en ocasiones el área de infarto se vuelve hiperémica, pudiendo enmascarar el infarto e incluso confundir al software.
o Fase ictal y postictal y convulsiones. En ocasiones el infarto y la convulsión ocurren al mismo tiempo. La convulsión aguda causa hiperperfusión con disminución del TTM y aumento del FSC y VSC, pudiendo enmascarar la isquemia y confundir al software.
– Falsos positivos:
o Variantes de la normalidad. El realce de la circulación carotídea es ligeramente más rápido que el de la circulación vertebrobasilar. Si una arteria cerebral posterior se alimenta de la circulación carotídea (debido a un origen fetal) realza antes que la contralateral. Así, el TTP y el MTT de la arteria cerebral posterior alimentada por la basilar son más largos que la contralateral, simulando isquemia. Ocurre lo mismo si el segmento A1 está ausente o hipoplásico y el segmento A2 se alimenta por la A1 contralateral.
o Convulsión interictal. El área cerebral adyacente a los focos epileptógenos está hipoperfundida entre ataques, por lo que podría haber un aumento de TTM y descenso del VSC.
o Estenosis arterial cervical. La estenosis significativa en la arteria carótida interna aumenta el TTM.
o Inclinación de la cabeza. El software compara hemisferios, por lo que la asimetría puede simular isquemia. Existen aplicaciones para mejorarlo, aunque ninguna tan efectiva como un técnico atento que ponga la cabeza del paciente de manera simétrica.
o El vasoespasmo puede causar un aumento del TTM. El FSC normalmente no se afecta, a no ser que sea severo y de tiempo de evolución.
A continuación se hace mención al informe radiológico, incluyendo un ejemplo de informe estructurado que incluye datos clínicos, parámetros técnicos, control de calidad y los posibles pitfalls, los hallazgos y la conclusión. Destaca la importancia de no dudar en reflejar en el informe las limitaciones que pueden afectar a la interpretación del estudio, ya que cada simple hallazgo podría cambiar el manejo del paciente y su pronóstico.
Como conclusión, la TC de perfusión es una técnica que se realiza e interpreta en situaciones de urgencia, y tiene tendencia a sufrir errores diagnósticos. El radiólogo no debe limitarse a simplemente a analizar los mapas de color, sino que es el responsable de la calidad de la imagen y debe ser capaz de detectar falsos positivos y negativos únicos de esta modalidad de cuya interpretación se derivan consecuencias importantes en el manejo del paciente.
Valoración personal:
Es un artículo bien estructurado, de fácil comprensión y apropiadamente referenciado, que es llamativamente visual debido a que incluye gran cantidad de ejemplos de TC de perfusión para ilustrar los casos y errores diagnósticos enumerados en el texto. Uno de sus objetivos es explicar el fundamento de la perfusión por TC, y para ello utiliza una gráfica muy docente donde representa los parámetros de perfusión, que contribuye a su comprensión. Según mi opinión es un artículo muy conveniente para residentes de primeros años, aunque su lectura creo que será provechosa para cualquier radiólogo en cuanto a que es un artículo muy práctico y fácilmente se pueden aplicar sus ideas al trabajo diario. Otros puntos a favor es que incluye tanto el protocolo de realización de la TC como los valores de referencia de los parámetros de perfusión, pudiendo usarlo en cualquier momento como fuente a consultar, así como una plantilla de informe radiológico como ejemplo. En cuanto a puntos negativos, no se trata de un tema especialmente novedoso en la literatura y en ocasiones se repite en algunos temas, aunque en compensación queda claro aquello que intenta transmitir.
Cristina Biosca Calabuig
Hospital Clínic Universitari de València, R2
bioscacalabuig@gmail.com @c_biosca
cbseram.com 
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