Signos, símbolos e imágenes naturalísticas en radiología de tórax. Una guía práctica para radiólogos y no radiólogos

Artículo original: Chiarenza A, Esposto Ultimo L, Falsaperla D, et al. Chest imaging using signs, symbols, and naturalistic images: a practical guide for radiologist and non-radiologists. Insights into Imaging. 2019 Dec 4;10(1):114.

DOI: https://doi.org/10.1186/s13244-019-0789-4 

Sociedad: European Society of Radiology @ESR

Palabras clave: Thorax, Multidetector computed tomography, thoracic diseases

Abreviaturas y acrónimos: ARDS (Acute respiratory distress syndrome), BOPP (Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia), CHP (Chronic hypersensitivity pneumonitis), COP (cryptogenic organizing pneumonia), COPD (Chronic obstructive pulmonary disease), CT (computed tomography), MDCT (Multidetector computed tomography), MPR (multiplanar reformation), NSIP (Nonspecific interstitial pneumonia), UIP (Usual interstitial pneumonia).

Línea editorial del número: Insights into Imaging cierra su décimo volumen con la publicación del mes de diciembre. Contiene todos los artículos publicados en las anteriores ediciones del 2019 (febrero, junio y octubre) y añade 29 nuevos artículos. Entre estos, destaca un artículo que correlaciona la cuantificación de enfisema mediante CT con pruebas funcionales pulmonares. Como viene siendo habitual en esta revista, se habla de formación en un artículo que resalta la figura del mentor en radiología. Por otra parte, en esta edición se incluyen hasta 5 artículos que tratan la aplicación de la inteligencia artificial. Entre estos, destacan dos: el resumen de la declaración internacional sobre ética de la inteligencia artificial (acordada el pasado mes de octubre por múltiples sociedades radiológicas) y un artículo sobre la importancia del informe estructurado para entrenar algoritmos diagnósticos de aprendizaje profundo.

Motivos para la selección: El dominio de la semiología radiológica es algo fundamental: es una de las cosas que diferencia un buen radiólogo de uno mediocre. Su conocimiento permite realizar diagnósticos de precisión, y al final, esto se traduce en un mayor beneficio para el paciente. En este artículo se repasan los principales signos radiológicos de TC torácica con un enfoque original (aunque recurrente en medicina) como son las asociaciones con aspectos cotidianos o de la naturaleza. Está demostrado que estos símiles aumentan el aprendizaje y la asimilación de conceptos. Lo he elegido porque es un artículo básico y clásico, y porque complementa mi rotación actual por la sección de radiología torácica de mi hospital.

Resumen del artículo:

En 1984, la Sociedad Fleischner recogió por primera vez un listado de signos radiológicos del tórax. Muchos de estos hacen referencia a imágenes de la naturaleza y a objetos materiales.

Esto se debe a que una de las formas que tiene el cerebro humano de aprender es mediante la asociación entre imágenes, y es especialmente útil en radiología, donde la memoria visual es fundamental. Es bien conocido que para aprender el cerebro necesita emocionarse. Así pues, mediante estas asociaciones, se logra crear una emoción inconsciente vinculada a la imagen, fortaleciendo así la memoria y simplificando el proceso de aprendizaje.

En el artículo se describen por orden alfabético 34 signos en radiografía y TC de tórax. En este resumen, se van a exponer los datos semiológicos de los signos más relevantes y curiosos. Dada la importancia de las imágenes en este artículo, se recomienda leer esta revisión con las del artículo adjunto.

• Broncograma aéreo. Es un signo inespecífico que indica ocupación de espacio alveolar. Consiste en la visualización de estructuras bronquiales en un contexto de consolidación del parénquima circundante. Es inespecífico y puede encontrarse en una neumonía, hemorragia alveolar, edema, distrés, trauma, linfoma, adenocarcinoma lepídico…
• Signo de la semiluna. Aunque no es patognomónico, es muy sugestivo de aspergilosis invasiva. El aspergillus crece endobronquial e invade arterias bronquiales provocando trombosis, y en consecuencia, necrosis y cavitación. Como resultado, se forma una media luna de aire que indica reabsorción del tejido necrótico y es signo de buen pronóstico.
• Signo de la arcada. Consiste en bandas de consolidación arqueadas alrededor de los lobulillos pulmonares secundarios y que suelen alcanzar la pleura. Indica la fibrosis perilobular típica de la neumonía organizada criptogénica.
• Signo del atolón o del halo invertido. Es un área en vidrio deslustrado delimitada por una banda de al menos 2 mm de consolidación parenquimatosa. Traduce una inflamación de los tabiques alveolares y tejido de granulación circunferencial. Pese a que inicialmente se relacionó con la COP y la BOOP, es un signo inespecífico y puede aparecer otras entidades (infecciosas, granulomatosas, vasculitis).
• Signo de Cheerios. Este signo lleva el nombre de la famosa marca de cereales en forma de anillo. Consiste en una imagen nodular cavitada que se debe a proliferación celular alrededor de una rama bronquial no ocluida. Puede verse en adenocarcinoma pulmonar o en histiocitosis de células de Langherhans.
• Signo de cola de cometa. Consiste en una opacidad curvilínea que va desde una masa subpleural al hilio ipsilateral. Representa los vasos y los bronquios distorsionados por una atelectasia redonda.
• Signo del bronquio negro. Consiste en una apariencia más oscura del bronquio debido a que el parénquima pulmonar de alrededor tiene aspecto en vidrio esmerilado. Es un signo muy útil para reconocer la infección pulmonar por Pneumocystis jirovecii.
• Signo del donut. Se observa en la proyección lateral de la Rx y en la reconstrucción sagital de la TC. Consiste en un anillo radiopaco que se forma cuando hay ocupación de los espacios subcarinal e hiliar por adenopatías. Se encuentra frecuentemente en el linfoma o la tuberculosis.
• Calcificaciones en cáscara de huevo. Representan adenopatías calcificadas y aunque se relacionan frecuentemente con la silicosis, no son específicas de esta entidad. Pueden estar presentes en la sarcoidosis, neumonconiosis, esclerodermia, linfoma, histoplasmosis…
• Feeding vessel sign. Se origina por una rama vascular pulmonar que se dirige hacia una lesión focal hasta perderse en ella. Este signo lo encontramos en dos situaciones: en lesiones vasculares (malformación arteriovenosa o embolia) y tumores con gran actividad angiogénica.
• Signo del dedo de guante. Consiste en opacidades pulmonares en forma lineal o de “Y” y de margen lobulado bien definido. Representa dilatación de estructuras bronquiales (bronquiectasias) rellenas de material mucoide y lo encontramos en patologías inflamatorias (fibrosis quística, ABPA) y enfermedades obstructivas.
• Signo de la Galaxia. Se trata de una lesión central rodeada de pequeños nódulos satélites y es típica de la sarcoidosis.
• Signo de la hoja de ginkgo. Es un signo detectable en la proyección AP y es causado por la presencia de una gran cantidad de enfisema subcutáneo en pared torácica que dibuja las fibras del pectoral mayor. Típico de politraumatismos torácicos.
• Signo del halo. Se produce cuando existe una lesión sólida rodeada por un área de vidrio esmerilado. La mayoría de veces esa atenuación periférica representa hemorragia perilesional. Así como el signo de la semiluna, se relacionó inicialmente con la aspergilosis invasiva, sin embargo, se ha visto que no es específica y que puede verse en otras patologías.
• Signo del queso de cabeza de jabalí. Es un patrón de imagen basado en opacidades simultáneas en vidrio deslustrado, atrapamiento aéreo y áreas de respeto de parénquima. Es típico de la neumonitis por hipersensibilidad crónica y subaguda.
• Panal de abeja. Consiste en la presencia de quistes con pared en región subpleural y representa la etapa final de los cambios fibróticos parenquimatosos. Suele afectar a regiones basales y periféricas y es un signo altamente sugestivo de UIP, viéndose también en patologías que causan fibrosis como estadio final.
• Atenuación en mosaico. Es un patrón en que el parénquima pulmonar presenta áreas de diferente atenuación que se alternan. Se puede encontrar en patología vascular oclusiva, en patología parenquimatosa y en obstrucción de pequeñas vías respiratorias. Los hallazgos secundarios nos permitirán filiar la etiología del cuadro.
• Signo de la galleta Oreo. Se observa en la Rx lateral de tórax en situaciones de derrame pericárdico. Este provoca un aumento de la radiopacidad del pericardio que se ve delimitado por dos líneas radiolúcidas (grasa peri y epicárdica).
• Signo del polo mint. Este signo se refiere al aspecto típico de la embolia pulmonar cuando, en el plano axial, vemos el vaso con el trombo rodeado de (defecto de repleción), generando una imagen similar al famoso caramelo de menta. Es un marcador de embolia aguda.
• Signo de la vía de tren. Se trata el mismo concepto anterior e indica lo mismo: embolia aguda. Se diferencia del anterior en el plano en el que se ve en la TC. En este caso, en un plano longitudinal.
• Calcificación en palomita de maíz. Signo típico del hamartoma pulmonar, que se confirma por presencia de grasa alrededor de las calcificaciones. En un nódulo pulmonar, estas características orientan a benignidad.
• Signo del bronquio abierto o positivo. Consiste en un bronquio lleno de aire visto como un área tubular hipodensa orientada hacia un nódulo periférico. Esto predice el éxito o no de la broncoscopia.
• Signo del anillo de sello. Se produce cuando el bronquio presenta un calibre mayor que la arteria que le acompaña. Visto en sección transversal presenta morfología de anillo de sello y representa bronquiectasia.
• Árbol en brote. Se caracteriza por la presencia de nódulos centrolobulillares milimétricos con múltiples ramificaciones lineales. Traduce la dilatación y el llenado de los bronquios terminales por fluidos (moco o pus) y se puede encontrar en muchas enfermedades pulmonares.
• Signo de la tormenta de nieve. Este patrón traduce una afectación micronodular en todo el parénquima pulmonar. Se relaciona con tumores hipervasculares.
• Signo de los rayos de sol. Consiste en el patrón espiculado periférico que presentan los nódulos pulmonares de aspecto maligno y representa a los vasos distorsionados de alrededor. Es sugestivo de malignidad.

Otros signos que menciona el artículo no expuestos en el resumen por ser poco frecuentes/inespecíficos: crazy paving, signo de Fleischner, signo de la S de Golden, signo de la interfase, signo del Monod o el signo de la Cimitarra.

Valoración personal:

Es un artículo muy bueno y está bien estructurado. Como punto negativo, es demasiado extenso y la lectura puede resultar densa. Sin embargo, esto se suple con la gran cantidad y la buena calidad de las imágenes: cada signo radiológico tiene su propia imagen y el pie de foto de sintetiza muy bien el texto.

En el artículo se cuentan también aspectos históricos de cada signo (año del descubrimiento o radiólogos que lo describieron). Sin duda, son aspectos interesantes y curiosos, pero en un artículo educativo entorpecen la lectura y hacen el texto mucho más extenso y farragoso.

Por otra parte, se agradece que expliquen de una forma sencilla los mecanismos fisiopatológicos  que producen las alteraciones radiológicas.

Albert Domingo Senan, R1

Hospital Universitario 12 de Octubre

Email: albertdomingosenan@gmail.com