Artículo original: Raniga S, Mital A, Bernstein M, Skalski M, Al-Hadidi A. Multidetector CT in Vascular Injuries Resulting from Pelvic Fractures: A Primer for Diagnostic. RadioGraphics 2019; 39:2111–29.
DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2019190062
Sociedad: Radiology Society of North America (@radiology_rsna)
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), AP (anteroposterior), CAP (compresión anteroposterior), CL (compresión lateral), ASD (angiografía con sustracción digital), UH (Unidades Hounsfield), FAST (ecografía abdominal en trauma), mm (milímetro), mL (mililitro).
Línea editorial del número:
En esta ocasión me corresponde revisar la revista Radiographics, que como sabemos es una de las revistas con el mejor material educacional para residentes y radiólogos, se encarga de realizar publicaciones bimensuales de un amplio espectro de subespecialidades.
El volumen 39 del mes de noviembre-diciembre cuenta con 23 artículos distribuidos en diferentes secciones, todos interesantes sin embargo, a parte del artículo que decidí revisar resalto principalmente tres de ellos, el primero que trata sobre el advenimiento de la mamografía con contraste, que aporta información adicional respecto a la convencional, y que podría darse como opción en aquellos centros donde no se cuenta con la posibilidad de resonancia magnética, y también en aquellas pacientes donde no sea posible la realización de RM, otro de ellos trata sobre las manifestaciones extrapulmonares de la tuberculosis, ya que a pesar de que se trata de una enfermedad más inocua en países subdesarrollados, cada vez más somos testigos de la aparición de casos en España y en otros países del primer mundo, por el aumento de los inmigrantes. Por último me gustaría resaltar el artículo que habla sobre los patrones radiológicos de la neumonitis relacionada con los nuevos tratamientos biológicos para el cáncer, ya que con el auge de las patologías oncológicas cada vez más existen nuevos medicamentos, es importante tenerla presente como posible diagnóstico diferencial sobretodo por su alta mortalidad.
Motivo para la selección:
En cada guardia estamos enfrentándonos constantemente a pacientes politraumatizados que requieren una atención multidisciplinaria de forma emergente, por lo que es fundamental que los radiólogos tengamos los conocimientos necesarios para la detección de aquellas patologías que pueden provocar la muerte del paciente, como lo es el caso de las lesiones vasculares asociadas a las fracturas pélvicas.
Resumen:
Las lesiones vasculares pélvicas con su consecuente sangrado extraperitoneal son determinantes en la morbilidad y mortalidad de pacientes con trauma pélvico cerrado, ya que producen inestabilidad hemodinámica, shock refractario, coagulopatía y fallo orgánico. Este sangrado puede ser por una lesión arterial, venosa, o de origen óseo.
La mayoría de las fracturas pélvicas se deben a accidentes automovilísticos, caídas de grandes alturas, y un pequeño porcentaje se deben a traumas laborales, en general a traumas de alta energía.
Existen dos clasificaciones que ayudan a determinar el manejo y el pronóstico de las fracturas pélvicas. La clasificación de Tile las divide en categoría A (fracturas estables), categoría B (parcialmente estables), categoría C (inestables), y la clasificación de Young & Burgess las divide teniendo en cuenta la dirección de la fuerza ejercida sobre la pelvis, de esta forma las clasifica en compresión anteroposterior (APC grado 1, 2 y 3), lateral (LC grado 1, 2 y 3), y vertical.
La primera es la más frecuente, y se puede presentar como una fractura de la región sacroilíaca o una fractura de la rama púbica, la fractura por compresión anteroposterior se caracteriza por una diastasis de la sínfisis del pubis, y de una disrupción de la articulación sacroilíaca y/o fractura de la pala ilíaca, por último están las lesiones que aparecen como consecuencia de una fuerza por cizallamiento vertical que se caracterizan por una disrupción tanto anterior como posterior del anillo pélvico y que asocia un desplazamiento cefálico de la hemipelvis afecta. Estas últimas junto a las lesiones grado 3 por compresión anteroposterior y lateral, así como las categoría C (según Tile) tienen mayor riesgo de lesiones vasculares.
Usualmente el sangrado pélvico es en su mayoría de baja presión (80%) por lesiones venosas (plexo presacro, o de las venas prevesicales) o por exposición de la superficie fracturada, y en torno al 10-20% de los casos, son de alta presión secundario a lesiones arteriales. La TC de pelvis en fase arterial y venosa nos ayuda a establecer el origen del sangrado, el cual es fundamental para establecer el tratamiento, las primeras se resuelven corrigiendo la fractura con fijación externa de forma temporal o con reducción cerrada y fijación interna de forma definitiva, mientras que las lesiones de alta presión se embolizan o en aquellos centros donde no se cuente con la disponibilidad de éste tipo de tratamiento o si el paciente está muy inestable se puede usar el packing pélvico de manera provisional.
La TC de pelvis en fase arterial y venosa está incluida en el protocolo de body-TC ya que la mayoría de estos pacientes se encuentran en el contexto de haber sufrido un politraumatismo, en algunas ocasiones se lleva a cabo una fase tardía que permite diferenciar un sangrado activo versus una lesión vascular contenida tipo pseudoaneurisma, también permite diferenciar un fragmento óseo, y en aquellos pacientes hemodinámicamente inestables el sangrado arterial únicamente se puede ver en esta fase.
El hallazgo más común que sugiere que nos enfrentamos ante estas lesiones es el hematoma pélvico, que se caracteriza por ser una zona mal definida, hiperdensa, adyacente al vaso lesionado, por lo que la localización del hematoma nos orienta para determinar cuál es la fuente de sangrado. Se diferencia de un sangrado activo en que este último se manifiesta como una extravasación de contraste, y su densidad oscila en torno a los 85-370 UH.
El preciso conocimiento de la anatomía arterial, así como su relación con las estructuras óseas, y ligamentosas es fundamental para que el radiólogo identifique adecuadamente las lesiones vasculares. Las arterias que con más frecuencia se lesionan son las arterias ilíacas internas, la glútea superior, la obturatriz y, la pudenda interna.
La arteria ilíaca interna tiene un patrón de ramificación variable, el más común(60-80%) incluye dos arterias mayores, la glútea inferior y la pudenda interna que salen del tronco anterior, la segunda rama mayor es la glútea superior y dos ramas menores (iliolumbar y arterias sacras laterales) que salen de la división posterior de la ilíaca interna.
El segundo patrón de ramificación más usual es que la división anterior se continúa como la arteria pudenda interna, mientras que la división posterior se ramifica en arteria glútea superior e inferior. La arteria obturatriz tiene un origen variable, en dos tercios de los casos proviene de la arteria ilíaca interna, y en un tercio proviene de la arteria epigástrica inferior. Debemos identificar las cuatro ramas principales y las 2 ramas secundarias.
La arteria iliolumbar es la primera rama del tronco posterior de la ilíaca interna, aparece posterior al psoas y anterior a la parte superior de la articulación sacroilíaca y se ramifica a nivel de la abertura superior de la pelvis y da las ramas ilíacas y lumbares, las primeras se localizan lateral al psoas y nutre al músculo psoas ilíaco y a la cresta ilíaca, las segundas están en íntimo contacto con las alas sacras, y se localiza lateral al cuerpo vertebral L5, suple al psoas y al cuadrado lumbar. Esta arteria usualmente se lesiona cuando existen fracturas de la cresta ilíaca con disrupción de la articulación sacroilíaca y fracturas de alas sacras. Usualmente cuando existe una lesión de este vaso aparecen hematomas en el músculo psoas ilíaco o a lo largo del ala sacra.
Las arterias sacras laterales y medianas es la segunda rama del tronco posterior y discurre ventralmente al sacro y lateral a los foraminas. Ambas se encargan de irrigar el sacro, cóccix, músculo piriforme, erector de la columna y la piel. Por lo general se lesionan cuando hay fracturas de sacro y de las foraminas, por lo tanto la sospecharemos con la existencia de un hematoma sacro.
La arteria glútea superior es la rama más grande, suple la región glútea y el forman ciático mayor junto con la glútea inferior, esta última es la segunda rama más grande que sale del tronco anterior de la arteria Ilíaca interna , en su trayecto está en íntimo contacto con la pudenda interna y algunas veces pueden solaparse. Existen varias maneras de diferenciarlas, la mejor es seguir una trayectoria de la arteria, ya que la pudenda interna retorna a la pelvis por debajo de la espina ciática, también la glútea inferior es de mayor calibre, pasa por detrás de la pudenda interna y anterior a la glútea superior. Por lo tanto hay que sospechar que exista una lesión de estos vasos cuando haya un hematoma en la región glútea. La causa más frecuente son las fracturas del hueso ilíaco que se extienden hasta el foramen ciático mayor, o en fracturas por avulsión del ligamento sacroespinoso.
La arteria pudenda interna es una de las ramas terminales más pequeñas que salen del tronco anterior, que principalmente irriga el compartimiento pélvico extraperitoneal a lo largo del músculo obturador interno, y la rama isquiopubiana con dirección a la sínfisis púbica. Se encarga de irrigar el periné, los triángulos urogenitales, genitales externos, y músculos anales.
La arteria obturatriz es la rama más delgada del tronco anterior, que irriga los músculos alrededor de la cadera por lo tanto el hematoma lo podemos ver alrededor de la articulación de la cadera,agujero obturador, y el músculo obturador interno.
La arteria epigástrica inferior y la circunfleja profunda son ramas de la arteria ilíaca externa proximal al ligamento inguinal, la lesión de estos vasos son infrecuentes y usualmente causadas por fracturas a nivel de la sínfisis púbica o en la cresta ilíaca.
Existe una variante anatómica, una de las más frecuentes entorno a un 30% y es la llama corona mortis que está formada por una anastomosis aberrante entre la arteria obturatriz y la epigástrica inferior, debe ser considerada como una fuente de sangrado cuando no es posible explicar la causa tras evaluar las ramas de la arteria ilíaca interna.
Las lesiones de las ramas que irrigan los órganos pélvicos tanto femeninos como masculinos son poco frecuentes y hay que sospecharlas cuando exista extravasación de contraste en alguno de estos órganos.
En el contexto de un trauma pélvico existen diferentes mecanismos que pueden causar lesiones vasculares, dentro de los cuales están las lesiones por impacto directo que ocurren cuando la pelvis está fija contra un objeto en el momento de una colisión de alto impacto, las lesiones por fuerzas de cizallamiento generadas en la desaceleración rápida en el contexto de una colisión de vehículos y que produce un estiramiento de los vasos generando una ruptura parcial o total de la pared y por último los mismos fragmentos desplazados de la fractura pueden causar lesiones directas en la pared del vaso.
Las lesiones arteriales pueden ir desde una pequeña lesión que afecte 1 o 2 capas hasta una transección completa de la pared, dentro de este espectro se incluye a lesiones de la íntima, hematomas intramurales, disecciones, lesiones de la adventicia, transección completa, pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas.
Existen una serie de signos directos e indirectos que sugieren que existe una lesión vascular, los primeros se caracterizan por estrechamiento o contorno irregular del vaso (lesión intimal, trombosis, vasoespasmo, hematoma intramural, defectos de repleción ( disección), dilatación focal de la pared (pseudoaneurisma), extravasación activa de contraste (transección), amputación de algún vaso (trombosis, disección con un trombo), opacificación de las venas en fase arterial (fístula arteriovenosa), y los signos indirectos son pérdida de los planos grasos perivasculares, hematoma perivascular, o en los tejidos blandos que se encarga de irrigar la arteria lesionada. Siempre es fundamental la comparación del tamaño, contorno y opacificación de los vasos con el lado contrario para caracterizar adecuadamente la lesión.
Como mencionamos anteriormente un cambio de calibre en la arteria puede ser por diferentes causas, por un vasoespasmo que se caracteriza por un estrechamiento concéntrico liso, por un hematoma intramural o de los tejidos blandos perivasculares que se manifiesta como un cambio de calibre excéntrico e irregular, o por una disección en donde además del estrechamiento se acompaña de defectos de repleción lineales o defectos de repleción segmentarios.
Es de vital importancia definir la existencia o no de un sangrado activo ya que difiere el manejo. La presencia de extravasación de contraste en fase arterial , que aumenta progresivamente en fase venosa es indicativo de sangrado activo, si estamos ante un sangrado venoso únicamente veremos la extravasación del contraste en fase venosa y en fase tardía se incrementará. Un pseudoaneurisma también puede presentarse como extravasación de contraste de morfología redondeada de bordes bien definidos y que mantendrá su tamaño, forma y volumen en fase venosa y lavará en fases tardías. Estas lesiones también pueden trombosarse y enviar émbolos distales o bien pueden romperse y ocasionar un sangrado.
Existen algunos hallazgos en la TC que pueden predecir la presencia de lesiones de grandes vasos como una extensa área de extravasación de contraste (>6mm), gran hematoma (>500 ml), fracturas desplazadas que comprometan el agujero ciático mayor y la escotadura ciática mayor (separación de 5 mm o más) , diastasis de la sínfisis púbica, y la presencia de extravasación de contraste múltiple y bilateral.
Como en cualquier ámbito de la radiología puede haber un error diagnóstico ya sea por factores propios del paciente, técnicas inapropiadas, artefactos, que son importantes que se reconozcan ya que pueden simular lesiones vasculares o inclusive hacer que estas pasen desapercibidas (artefactos metálicos, prótesis de cadera, fragmentos óseos), inclusive la sujeción pélvica para estabilizar las fracturas de pelvis puede hacer que se subestime la severidad de la misma, en este caso es importante identificar hallazgos indirectos sugerentes de una fractura inestable (fractura de los procesos transversos de L5, avulsión de los ligamentos sacroespinosos, sacrotuberosos, sacroiliacos , fractura de la espina isquiática e inferolaterales sacras, avulsión del músculo recto abdominal, entre otros). También es importante tener en cuenta que si se sospecha una lesión de la vía excretora es importante hacer el estudio una vez que se haya finalizado la fase arterial y venosa ya que lesiones en la vía pueden simular lesiones vasculares o en caso contrario el contraste en la vía puede que estas pasen desapercibidas. En paciente masculinos es normal la presencia de material de contraste asimétrico en la base del pene y no se debe interpretar como sangrado activo.
Por último el manejo de las lesiones vasculares van a depender del tipo de sangrado, de la estabilidad hemodinámica del paciente, del tipo y severidad de la fractura, de si existe sangrado activo, la presencia y el volumen del hematoma. La angiografía y la angioembolización tienen una alta tasa de éxito en paciente inestables con sangrado arterial activo y se ha visto que mejora el pronóstico del paciente.
La angioembolización está también recomendada en pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas, o si hay algun stop en algún vaso para evitar el sangrado tardío. En pacientes inestables con sangrados arteriales múltiples se puede realizar una embolización no selectiva, siempre sopesando los riesgos sobre los beneficios ya que la tasa de complicaciones es mayor. Si no se dispone de una angioembolización se puede realizar un empaquetamiento de la pelvis.
En caso de que el sangrado sea venoso ó los mismos fragmentos óseos la estabilización de la fractura ya sea con una sujeción pélvica, fijador externo minimiza el volumen del hematoma y permite que se formen coágulos y de esta forma estabilizar al paciente.
Valoración personal:
Sinceramente me costó trabajo resumir este artículo ya que prácticamente toda la información es importante, por lo que en mi opinión personal hay que leerselo en su totalidad. Es un artículo muy completo desde la parte de anatomía hasta el abordaje y el tratamiento de estos pacientes, y con imágenes bastante representativas. En definitiva es un artículo que volvería a consultar.
Laura Acosta Barrios
Hospital Regional Universitario de Málaga, R2
cbseram.com 
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