Patología duodenal en urgencias: esa gran olvidada

Artículo original: Polotsky M, Vadvala HV, Fishman EK, Johnson PT. Duodenal emergencies: utility of multidetector CT with 2D multiplanar reconstructions for challenging but critical diagnoses. Emerg Radiol. 2019. 

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-019-01735-7

Sociedad: American Society of Emergency Radiology (@ASER_Erad)

Palabras clave: Duodenum, abdominal pain, acute abdomen, multidetector CT, multiplanar reconstruction.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ASER (American Society of Emergency Radiology), TC (Tomografía computarizada), MPRs (reconstrucciones multiplanares), AINEs (antiinflamatorios no esteroideos), CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), GIST (tumores del estroma gastrointestinal), UH (Unidades Hounsfield).

Línea editorial del número: 

Emergency Radiology, la revista de la American Society of Emergency Radiology (ASER), incluye temas variados dentro de la temática general de la radiología de urgencias, siendo predominante en este número la patología musculoesquelética, como los artículos dedicados a lesiones de columna cervical en población pediátrica, las fracturas acetabulares o las complicaciones de las fracturas pélvicas, proponiendo una puntuación con valor pronóstico por TC para cuantificar los hematomas pélvicos secundarios; también destaca el artículo dedicado a las complicaciones de tratamientos inmunológicos de presentación en urgencias, como el nivolumab, con la obstrucción y perforación de intestino delgado. Otro tema de actualidad es el síndrome de distrés respiratorio inducido por cigarrillos electrónicos, cuyos hallazgos radiológicos se revisan en uno de los trabajos.

Motivos para la selección: 

El dolor abdominal agudo de presentación en urgencias es una situación muy frecuente a la que se enfrenta el radiólogo, y entre todas las causas posibles, se encuentran las de origen duodenal. Como bien expone el artículo, la patología duodenal comprende escenarios en los que la clínica y la exploración pueden guiar la sospecha, pero también otros en los que, debido a la particularidad anatómica del duodeno en situación retroperitoneal, la exploración puede infraestimar la afectación que después visualizamos mediante TC abdominal. Es importante conocer el espectro de patología duodenal y estar familiarizados con los hallazgos por TC para tener un elevado grado de sospecha y no pasar por alto esta parte del tracto gastrointestinal, en ocasiones olvidada. 

Resumen: 

Ante un paciente que acude a urgencias con dolor abdominal y síntomas gastrointestinales agudos, los posibles diagnósticos diferenciales incluyen patologías como colecistitis, coledocolitiasis, pancreatitis, obstrucción de intestino delgado,… Sin embargo, debido a su similar presentación y su prevalencia no nos podemos olvidar de descartar la patología duodenal. En estas situaciones, en ocasiones se realiza una TC abdominopélvica de urgencia. La detección y la caracterización detallada de la patología duodenal mediante TC requiere una inspección cuidadosa de esta región anatómica tanto en los planos axiales como en las reconstrucciones multiplanares (MPRs), así como una técnica adecuada.

En cuanto a la técnica, se realiza una TC de abdomen y pelvis con parámetros de adquisición que incluyen 90-120 kVp, en fase venosa portal (60 segundos) después de la inyección de 80-120 cc de contraste intravenoso no iónico a una velocidad de 3-5 mL/s. El contraste intravenoso es importante para delinear bien la pared duodenal y definir el límite con las estructuras anatómicas. El contraste oral más extendido es el agua como contraste oral negativo, debido a la facilidad de su administración, su rapidez, buena tolerancia, y la mejor definición de la pared del tracto gastrointestinal: facilita la identificación del realce mucoso, el engrosamiento de pliegues, edema submucoso y úlceras. Si se sospecha perforación o fístula, entonces se prefiere el contraste oral positivo, aunque no es imprescindible.

En el artículo se detallan los parámetros de reconstrucción multiplanar. El plano coronal es óptimo para ver el trayecto completo del duodeno, mientras que el plano sagital muestra las relaciones anatómicas. 

El espectro de patología duodenal aguda en la edad adulta incluye 5 grandes grupos:

  • Enfermedades infecciosas e inflamatorias
    • La duodenitis, con hallazgos por TC de engrosamiento duodenal y trabeculación periduodenal, puede ser tanto infecciosa como no infecciosa, aunque las pruebas de imagen no las diferencien entre sí. La no infecciosa más frecuentemente se debe a afectación secundaria por pancreatitis aguda, seguida por la toma de AINEs; el Helicobacter pylori es la primera causa infecciosa.  
    • Las úlceras afectan al bulbo y suelen ser de origen péptico. Cuando son mayores a 2 cm tienen alto riesgo de sangrado y perforación. Menos frecuente es el síndrome de Zollinger-Ellison. 
    • Los divertículos duodenales raramente causan diverticulitis, siendo sus complicaciones la obstrucción, la formación de úlceras, la pancreatitis secundaria y la colangitis. Importante no confundirlos con masas pancreáticas o abscesos.
    • La isquemia duodenal es rara y la neumatosis muy poco frecuente, y aunque debería hacer sospechar isquemia también se puede ver en infecciones severas.
  • Traumatismos. Aunque en la exploración puede no haber signos de peritonismo debido a su localización retroperitoneal, es importante inspeccionar el duodeno en accidentes de coche, ya que es típica la herida contusa en el mecanismo de deceleración y por el cinturón de seguridad. Se produce un aplastamiento de la segunda porción contra el cuerpo vertebral, pudiendo ocasionar un hematoma duodenal. 
  • Perforación. En contexto de úlcera péptica, diverticulitis, traumatismo, tumor o como complicación de procedimientos como la CPRE. Los hallazgos por TC son la discontinuidad en la pared con trabeculación periduodenal, burbujas de aire ectópico cercanas, aire retroperitoneal y la extravasación de contraste oral en retroperitoneo o entre el duodeno y la cabeza pancreática.
  • Vascular. La hemorragia duodenal puede aparecer en la úlcera, tumor, traumatismo, en pseudoaneurismas de la arteria gastroduodenal (más frecuentemente secundarios a pancreatitis aguda) o en vasculitis de mediano y pequeño vaso. El diagnóstico se hace con angiografía mediante TC en fase arterial y venosa, con velocidad alta de inyección de contraste, visualizando la extravasación de contraste endoluminal. Si se sospecha, hay que evitar el contraste oral. Otra causa poco frecuente es la ruptura de aneurisma aórtico a la luz duodenal; la presencia de gas en el saco aneurismático aumenta la fiabilidad del diagnóstico. Las alteraciones de la coagulación pueden dar hematomas duodenales, y es esencial no confundirlos con una masa pancreática. 
  • Tumores. La neoplasia benigna sintomática más común es el GIST, una masa heterogénea con realce variable que puede ser exofítica. Otro es el carcinoide duodenal, una lesión hipercaptante en fase arterial y portal con apariencia de pólipo intraluminal o engrosamiento circunferencial. Los lipomas son lesiones benignas incidentales con UH negativas. La neoplasia maligna primaria más común es el adenocarcinoma. Existe la afectación linfomatosa primaria duodenal o secundaria a enfermedad sistémica, o la extensión local de otros tumores malignos. Otras causas raras de obstrucción incluyen páncreas anular o síndrome de Bouveret. Es el sitio más frecuente del tracto intestinal para la amiloidosis, que se presenta como una lesión infiltrativa que imita una masa.

En conclusión, los radiólogos deben incluir en su rutina la inspección del duodeno en los pacientes con dolor abdominal agudo. Una técnica adecuada de TC es esencial para evaluar la pared duodenal y la afectación de estructuras adyacentes. El conocimiento de las patologías que afectan al duodeno y sus manifestaciones por TC facilitará el diagnóstico a tiempo y su manejo.

Valoración personal

Me parece un buen artículo a destacar, dada la utilidad que puede tener para cualquier residente que lea el Club Bibliográfico, como lo ha sido para mí personalmente. Tiene una buena redacción, no es extenso, y está acompañado de gran cantidad de imágenes de TC como ejemplos, algunos de ellos poco frecuentes en la urgencia y de ahí la importancia de familiarizarse con ellos. Otro punto clave para mi elección ha sido el énfasis que ponen los autores en los aspectos técnicos y protocolo de realización de la TC en urgencias, que hacen del artículo un buen recurso como fondo bibliográfico de cualquier radiólogo, al que recurrir cuando sea necesario. Como punto menos fuerte, no se trata de un tema novedoso, y a pesar de revisar el espectro de patología duodenal no pretende ser un capítulo de libro, por lo que hay que acudir a otras fuentes para completar el estudio. 

Cristina Biosca Calabuig

Hospital Clínic Universitari (Valencia), R2

@c_biosca

bioscacalabuig@gmail.com

Acerca de

Residente de Radiodiagnóstico en el Hospital Clínic Universitari de València.

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Publicado en Emergency Radiology, Revistas

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