Imagen de las complicaciones postoperatorias abdominales

Artículo original: O’Malley RB, Revels JW. Imaging of Abdominal Postoperative Complications. Radiol Clin North Am [Internet]. 2020;58(1):73–91.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2019.08.007

Sociedad: N/ A

Palabras clave: postoperative complications, abdominal surgery, postoperative imaging, abdominal complications.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), pT1 (potenciadas en T1), IR (índice de resistencia). 

Línea editorial del número: 

Radiologic Clinics of North America es una publicación bimestral con números monográficos. En este número el tema central es la imagen en el paciente hospitalizado. Encontramos hasta doce revisiones sobre la patología más frecuente en pacientes ingresados, desde el estudio del fallo renal agudo o la patología hepatobiliar aguda hasta la neuroimagen de la alteración del estado mental, pasando por la correcta colocación de dispositivos cardíaca o las complicaciones pulmonares intrahospitalarias, entre otros.

Algunos artículos están diseñados para proporcionar un enfoque útil para la patología más prevalente, otros abordan indicaciones y algunos revisan los hallazgos postoperatorios, entre los que se encuentra el artículo elegido.

Motivo para la selección: 

Se trata un tema de evidente importancia en la práctica diaria que a la vez resulta de alta complejidad. Siendo necesario tener conocimiento de las técnicas quirúrgicas empleada así como de sus posibles complicaciones.

Resumen: 

Para diagnosticar una complicación postquirúrgica es importante conocer antecedentes como el tipo de operación, la indicación de la cirugía, el tiempo de quirófano y la presencia de comorbilidades. Toda esta información ayuda a identificar y caracterizar las posibles complicaciones a dagnosticar. Para ello será de utilidad mirar la hoja quirúrgica o discutir directamente con el cirujano. La TC suele ser la prueba de elección inicial ante la sospecha de una complicación postquirúrgica. Es de gran relevancia conocer los hallazgos normales y esperables tras una cirugía para evitar confusión con hallazgos patológicos.

Muchas complicaciones son comunes a todos los tipos de cirugía y tienen hallazgos similares en imagen. Por ejemplo la infección de herida quirúrgica, el absceso, el sangrado activo, el hematoma o la fuga anastomótica. 

Las complicaciones de la herida quirúrgica incluyen la infección de la misma, los seromas, los hematomas, la dehiscencia de la herida o las hernias incisionales. 

• El diagnóstico de la infección de la herida quirúrgica es clínico, pero las pruebas de imagen pueden requerirse cuando se sospecha infección de los tejidos profundos o colecciones. No obstante hay que tener en cuenta que la presencia de gas o líquido no organizado son hallazgos esperables tras una operación y no tienen porqué significar infección. Si una colección se hace progresivamente más organizada, aumenta el gas en su interior o aumenta el realce en anillo, además de acompañarse de datos clínico y analíticos de infección, se debe considerar altamente sospechosa de absceso.
• Los hematomas se identifican como una colección de alta atenuación en TC, ecogénicamente heterogéneos y de alta señal en secuencias pT1. Normalmente se resuelven espontáneamente pero si hay sospecha de sangrado activo habrá que realizar una TC multifase, donde se visualizará extravasación de contraste al interior del hematoma. 
• Un seroma está representado por una colección homogénea de densidad agua. Normalmente se reabsorben en unas semanas. 
• La dehiscencia de la herida puede ser parcial o completa. Los hallazgos en TC incluyen la separación de las capas de la pared abdominal con líquido o gas interpuesto entre ellas.
• Ante una hernia incisional habrá que describir el tamaño, la localización, el tipo y el contenido.
• Las mallas de reparación de hernias se colocan intraperitoneales (entre el peritoneo y el omento mayor) o retromusculares. La complicación más temida es la sobreinfección con formación de abscesos, lo que lleva irremediablemente a la sustitución. 
• Las anastomosis pueden ser vasculares, biliares, entéricas o urinarias. Todas ellas pueden complicarse con dehiscencias y fugas. La presencia de líquido organizado o no, edema, gas o hiperdensidad de la grasa alrededor de una anastomosis son hallazgos normales tras una anastomosis, pero también pueden indicar una dehiscencia, lo que habrá que confirmar visualizando la extravasación/fuga de contraste. Si el neumoperitoneo no disminuye con el paso del tiempo habrá que sospechar una dehiscencia de víscera hueca, sobre todo si se localiza adyacente a una anastomosis. 

Existen puntos de confusión en el análisis de la imagen postquirúrgica como el líquido o gas postoperatorio normal o el tratamiento de curación de heridas por segunda intención, que habrá que tener en cuenta antes de emitir un diagnóstico. Además, el material hemostático puede simular una colección con gas. 

Entre las complicaciones vasculares encontramos la trombosis, el pseudoaneurisma, la estenosis y el infarto.

• Se debe sospechar un pseudoaneurisma cuando se visualiza una estructura quística adyacente a una anastomosis arterial. Si no está trombosado se puede demostrar el aumento de velocidad y el flujo bidireccional en su cuello mediante ecografía Doppler.
• Una arteria o vena trombosada no tendrá flujo, estando ocupada por un defecto de repleción visible tanto en TC como en ecografía. 
• Una estenosis se caracteriza por un aumento focal de velocidad en Doppler espectral, con aliasing en la zona estenótica y disminución de los índices de resistencia distalmente a la misma. 

Ante una cirugía hepatobiliar (resección hepática, colecistectomía, trasplante hepático, biopsia hepática…) existen potenciales complicaciones como la lesión de los conductos biliares y subsiguiente fuga, la estenosis o trombosis arterial y consiguiente isquemia biliar y hepática. 

• Ante la sospecha de lesión de vías biliares, mediante ecografía podemos descartar bilomas y dilatación biliar, al igual que en la TC. Sin embargo, la colangiografía por RM es mucho más precisa a la hora de localizar el punto de fuga, así como de valorar la anastomosis biliar y diferenciar entre colecciones biliares o no (empleando ácido gadoxético como medio de contraste).
• La ecografía es la prueba inicial ante la sospecha de lesión vascular hepática. La trombosis arterial es la complicación vascular más frecuente (2-12%) y de peor pronóstico tras el trasplante hepático. La no visualización de la arteria hepática mediante ecografía Doppler es altamente predictiva de trombosis, no obstante este hallazgo debe ser confirmado mediante angio TC o angio RM.
• La estenosis arterial tras trasplante es una complicación algo menos frecuente y suele ocurrir en la anastomosis. Debe sospecharse ante incrementos focales de velocidad mayores de 200 cm/s, con flujo turbulento y aliasing. Distalmente encontramos flujo parvus tardus e IR disminuidos (< 0.5). 
• Tanto la trombosis como la estenosis de la arteria hepática conllevan isquemia biliar, pues el único aporte vascular de la vía biliar es por la arteria hepática. La isquemia biliar evoluciona a dilatación de la vía y formación de bilomas (colección biliar), que pueden sobreinfectar y acabar en fracaso del injerto. Aunque menos frecuentemente, la estenosis/ trombosis arterial puede provocar isquemia hepática, visualizando los infartos como áreas geográficas de distribución periférica, hipocaptantes tras la administración de contraste. 

Los errores que se pueden cometer en la ecografía Doppler tras el trasplante hepático son la no visualización de la arteria hepática por espasmo o el bajo gasto cardíaco, los falsos aumentos de velocidad por tortuosidad de la arteria o los IR aumentados de manera normal y transitoria en el posoperatorio inmediato. 

Entre las intervenciones pancreáticas más frecuentes encontramos la pancreatoduodenectomía (Whipple), pancreatectomías parciales o totales, necrosectomía o cirugías de derivación usadas en pancreatitis crónica. Una vez más, la TC es la técnica más usada y entre las complicaciones encontramos fístulas pancreáticas, pancreatitis, abscesos, hemorragia, trombosis y pseudoaneurismas de vasos esplácnicos, infartos esplénicos y fugas anastomóticas. 

Conocer el tipo de intervención realizada y sobre todo el número y lugar de anastomosis, es crucial para detectar complicaciones.

• La fístula pancreática es la complicación más importante después de una pancreatoduodenectomía. El diagnóstico es clínico, cuando en el drenaje abdominal se obtienen valores de amilasa tres veces superiores a los normales. Los hallazgos en TC incluyen colección líquida o hemorragia cerca de la anastomosis, a veces incluso se visualiza comunicación directa con el conducto pancreático principal. 
• La hemorragia después de una pancreatoduodenectomía es infrecuente pero de alta mortalidad. Tiene su origen normalmente en la arteria gastroduodenal. 

La cirugía bariátrica es cada vez más empleada e incluye la gastrectomía tubular y el bypass gástrico en Y de Roux, entre otras menos usadas. Alguna de las complicaciones de las mismas incluyen las fugas anastomóticas, las úlceras perianastomosis, las fístulas gastrogástricas o el síndrome del asa aferente. 

Ante la sospecha de complicación reciente tras una colectomía habrá que pensar en primer lugar en dehiscencias y fugas. Hay que distinguir entre obstrucción e íleo paralítico postoperatorio, este último con una dilatación generalizada de asas y sin un punto de cambio de calibre en las asas.

Las hernias internas pueden evolucionar a una obstrucción en asa cerrada, y siempre necesitarán tratamiento quirúrgico. La mayoría ocurren como complicación tardía pero pueden aparecer en la primera semana tras cirugía. Se pueden identificar en TC por el signo del remolino (asas rotadas sobre su eje, por el que discurren los vasos mesentéricos), aunque este no es específico y puede darse también en vólvulos y adherencias. 

Entre las cirugías urológicas encontramos las nefrectomías parciales o totales y las cistectomías, entre otras. Las nefrectomías parciales tienen mayor tasa de complicaciones, entre las que se encuentran el sangrado o la fístula urinaria. Después de esta intervención la reticulación de la grasa y las colecciones líquidas son hallazgos frecuentes y no indican complicación. La porción de riñón extirpada se rellena con grasa perirrenal, lo que puede simular un angiomiolipoma en pruebas de imagen. Si existe lesión calicial puede evolucionar a una fístula urinaria o a un urinoma, haciendo necesaria una TC en fase excretora para demostrar la extravasación de contraste.

Una cistectomía requiere una desviación ureteral concurrente. Se puede emplear la cistouretrografía retrógrada para evaluar el reservorio, la neovejiga, las anastomosis ureterales, etc… Las potenciales complicaciones de una derivación ureteral incluyen las fugas, la pielonefritis, el abscesos, el linfocele, los seromas, los hematomas, el íleo paralítico y la obstrucción de intestino delgado. Los linfoceles son colecciones homogéneas de densidad agua en áreas de disección linfática, con contenido normal en creatinina, lo que ayuda a diferenciarlos de los urinomas.

Los cuerpos extraños olvidados son altamente infrecuentes, no obstante hay más riesgo en operaciones de urgencias y de localización intraabdominal. Las gasas quirúrgicas son los más frecuentes y suelen tener una marca radiopaca para distinguirlas por radiografía portátil intraoperatoria si el contaje de las mismas no es correcto.  De carácter crónico pueden provocar una reacción a cuerpo extraño, lo que se conoce como gossypiboma. 

Valoración personal: 

Me ha parecido un artículo que, aunque extenso, no es demasiado completo. El número de operaciones y los distintos procedimientos abdominales empleados son innumerables hoy en día, por lo que intentar abarcar en una sola revisión las más frecuentes me parecía hartamente difícil. En mi opinión se consigue solo parcialmente, pues aunque se habla de las operaciones más frecuentes, lo que considero adecuado dado la ingente cantidad de las mismas, no se centra tanto en los hallazgos en imagen como en datos epidemiológicos y una descripción de las complicaciones y su tratamiento. No obstante, tiene datos interesantes para el diagnóstico y, desde mi punto de vista, tiene su principal utilidad en repasar lo más incidente y saber que es esperable encontrar, sin ahondar profundamente en los hallazgos radiológicos.

Francisco Garrido Sanz

Hospital universitario Virgen de las Nieves, R2

fragarsan4@gmail.com