Diagnóstico por imagen del traumatismo vesical: papel de la cistoTC

Artículo original: Fouladi DF, Shayesteh S, Fishman EK, Chu LC. Imaging of urinary bladder injury: the role of CT cystography. Emerg Radiol.2020; 27:87-95.

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-019-01739-3

Sociedad: American Society of Emergency Radiology (ASER) (@ASER_ERad).

Palabras clave: Urinary bladder, Trauma, CT cystography.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), cistoTC (cistografía por TC), AAST (American Association for the Surgery of Trauma).

Línea editorial del número:

El Emergency Radiology es la publicación mensual de la ASER, Sociedad Americana de Radiología de Urgencias. En su último número (febrero 2020) se han publicado un total de 17 trabajos, entre los que se encuentran artículos de distintos tipos: trabajos originales, revisiones de casos, artículos de revisón y un pictorial essay. En mi opinión, merecen un vistazo rápido los trabajos que tratan sobre el trauma ocular y del nervio óptico, las invaginaciones colo-cólicas en población pediátrica, la escala AAST sobre el trauma renal y, por último, la anatomía y patología del espacio masticador en el contexto urgente.

Motivo para la selección:

La patología traumática de la vejiga urinaria, quizás por su menor frecuencia con respecto a otros órganos, pasa frecuentemente desapercibida en Urgencias. Sin embargo, la ausencia de detección de la misma, o su diagnóstico tardío, pueden condicionar complicaciones que elevan la morbi-mortailidad de nuestros pacientes. Me parece interesante conocer los aspectos básicos de esta entidad, así como el protocolo a seguir en caso de querer estudiarla en un contexto urgente, por lo que he decidido elegir este artículo para su revisión.

Resumen:

Los pacientes politraumatizados constituyen un motivo de consulta importante en Urgencias, presentando aproximadamente el 10% de éstos patología del sistema genitourinario. Probablemente porque se prioriza la detección de lesiones más amenazantes para la vida, o por su menor frecuencia, las lesiones traumáticas de la vejiga urinaria se diagnostican de forma tardía o ni siquiera se llegan a detectar, lo que conlleva un peor pronóstico de este grupo de pacientes. Entre las complicaciones derivadas de perforaciones vesicales no detectadas se encuentran, entre otras, las infecciones del tracto urinario, los abscesos pélvicos, la incontinencia urinaria y fístulas a órganos adyacentes. Aunque tradicionalmente la cistografía convencional ha sido el método más utilizado para el diagnóstico de estas lesiones, la cistoTC ofrece determinadas ventajas y presenta una sensibilidad similar o incluso mayor. En este trabajo se explican de forma sencilla y comprensible, la anatomía de la vejiga urinaria y los mecanismos lesionales, clasificación y diagnóstico por imagen de la patología traumática de la misma.

La vejiga urinaria es un órgano extraperitoneal. El cuello vesical se encuentra firmemente sujeto a la sínfisis púbica, pero el resto de las partes que la componen no presentan sujeciones firmes, lo que permite la distensión y movilidad de la vejiga urinaria para su llenado. La cúpula vesical, a diferencia del resto del órgano, presenta cubierta peritoneal, por lo que se considera intraperitoneal. Es precisamente este segmento el que presenta mayor susceptibilidad a la rotura, debido a su mayor movilidad y menor protección frente a un traumatismo abdomino-pélvico. Un aspecto importante a tener en cuenta es que en base al grado de repleción de la luz, el riesgo de daño vesical puede variar; así, una vejiga vacía se encuentra bien resguardada frente al traumatismo debido a su mayor protección proporcionada por el  anillo pélvico. Por lo contrario, existe mayor riesgo de lesión si la vejiga se encuentra en máxima distensión o el anillo pélvico resulta afecto (el 75% de la patología traumática vesical se asocia a fracturas pélvicas). La gran mayoría de las lesiones son secundarias a traumatismos por accidentes de tráfico (80%), siendo las lesiones iatrogénicas más infrecuentes, y muchas veces, detectadas y reparadas de forma intraoperatoria. En cuanto a la clínica, la hematuria macroscópica es casi constante. Otros signos y síntomas que pueden aparecer son dolor, distensión abdominal y problemas miccionales.

Las lesiones traumáticas de la vejiga urinaria se clasifican en contusiones, roturas intraperitoneales, roturas extraperitoneales y roturas mixtas. En las contusiones, a diferencia de las roturas, se produce un desgarro mural parcial, preservando, por definición, la continuidad parietal. En imagen, se pueden manifestar como hematoma intramural, pudiendo asociar en ocasiones distorsión de la pared. La incidencia real de las contusiones es incierta, debido a que muchas veces no presentan manifestaciones clínicas ni radiológica. El tratamiento de las contusiones suele ser conservador.

Las roturas vesicales se diagnostican en forma de fugas de contraste desde la luz a espacios anatómicos perivesicales. En las roturas intraperitoneales (20%), el defecto parietal se suele localizar a nivel de la cúpula, y por tanto, la fuga suele producirse hacia la cavidad peritoneal (espacio de Douglas, gotieras paracólicas, entre asas). Debido a su mayor riesgo de complicación, este tipo de lesiones se manejan habitualmente de forma quirúrgica. Por lo contrario, en las roturas extraperitoneales (80%), el punto de la lesión se suele localizar en las paredes anterolaterales, muchas veces en la proximidad de las fracturas pélvicas coexistentes. En estos casos, el contraste extravasado tiende a acumularse en el espacio prevesical (o de Retzius), pudiendo extenderse por el canal inguinal o foramen obturador. En las roturas extraperitoneales, el tratamiento estándar consiste en la derivación urinaria mediante catéter. En una minoría de casos (12%), pueden coexistir los dos tipos de roturas.

El protocolo para el diagnóstico de la patología traumática vesical propuesto por la AAST consiste en la realización de una CistoTC tras la realización de la TC abdomino-pélvica bifásica. Para ello, se procede al llenado vesical de forma retrógrada mediante sondaje, siempre y cuando hayamos descartado lesión uretral con la exploración física, instilando una solución de contraste hidrosoluble diluido al 10% (unos 200-300 ml, o hasta que el paciente refiera disconfort o urgencia miccional). La realización de fases pre-contraste vesical y post-miccional pueden ayudar en el diagnóstico.

Tanto la cistografía convencional como la cistoTC tienen una sensibilidad y especificidad del 95% y 100% para el diagnóstico de roturas vesicales, respectivamente. Sin embargo, la cistoTC ofrece determinadas ventajas que la convierten en método de elección en el contexto urgente: posibilidad de realizarla de forma simultánea a la TC de cuerpo entero (sin necesidad de trasladar al paciente a la sala de fluoroscopia y posibilitando el diagnóstico de lesiones a otros niveles), ausencia de necesidad de planos oblicuos (adquiere mayor importancia en estos pacientes, entre los que muchos presentan fracturas pélvicas) y superioridad para la detección de roturas sutiles y para su clasificación. Asimismo, las reconstrucciones multiplanares y volumétricas 3D pueden resultar de gran utilidad para la toma de decisiones.

Entre los pitfalls a considerar se encuentran la falta de repleción vesical adecuada, la presencia de divertículos vesicales, que pueden simular fugas de contraste y, aunque rara, la posibilidad de que la punta de la sonda vesical esté en contacto con el defecto parietal, dando lugar a falsos negativos. El espasmo del músculo detrusor que se puede producir de forma reactiva al efecto irritativo del contraste puede ser causa también de falsos negativos.

Como conclusión, la cistoTC es la técnica de elección para la detección de la lesión vesical traumática en el contexto urgente, la cual se realiza mediante sondaje vesical, introduciendo una solución de contraste iodado hidrosoluble diluido al 10%.

Valoración personal:

Me ha parecido un artículo bien organizado, de fácil lectura, con explicaciones claras y sencillas y muy bien ilustrado con casos de los diferentes tipos de rotura y pitfalls. En definitiva, altamente recomendable de cara a las guardias.

 

Maria Leturia Etxeberria

Hospital Universitario Donostia, R3.

maria.leturia@gmail.com

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Publicado en Emeergency Radiology

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