Signos de hipovolemia postraumática en TC abdominal y su importancia clínica

Artículo original: Elst J, Ghijselings IE, Zuidema WP, Berger FH. Signs of post-traumatic hypovolemia on abdominal CT and their clinical importance: A systematic review. Eur J Radiol. 2020;124:108800.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2019.108800

Sociedad: European Journal of Radiology (@ELS_Radiology).

Palabras clave: blunt trauma, hypovolemia, abdominal CT signs, hypovolemic shock complex (HSC).

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (Tomografía Computarizada), CSH (complejo de shock hipovolémico), UCI (unidad de cuidados intensivos), VCI (vena cava inferior), anteroposterior (AP), VPP (valor predictivo positivo), UH (unidades Hounsfield), E (especificidad).

Línea editorial del número:

European Journal of Radiology, es una revista de periodicidad mensual con un factor de impacto de 2,948. El número de marzo incluye un total de 40 artículos, estructurados principalmente por órgano-sistema. Entre los trabajos publicados me gustaría señalar una revisión sistemática sobre el signo del halo en TC en el que se valoran las etiologías a las que se asocia este signo, así como el rendimiento del mismo para el diagnóstico de infecciones fúngicas en pacientes inmunodeprimidos. Por último, también destacaría dos artículos originales: el primero acerca de la caracterización ecográfica de las pseudoerosiones en muñecas y manos y la importancia de diferenciarlas de las erosiones asociadas a artritis inflamatorias; y, el segundo, acerca del uso de ácido gadoxético en la valoración de los efectos hepatotóxicos por agentes quimioterápicos.

Motivos para la selección:

Me he decidido a revisar este artículo porque todos podemos encontrarnos con frecuencia durante nuestra práctica diaria y sobre todo en las guardias, ante un paciente que ha sufrido un traumatismo cerrado de alta energía, como puede un accidente de tráfico. Estos últimos constituyen la principal causa de muerte en jóvenes, siendo la pérdida de sangre la segunda causa después de las lesiones cerebrales, si bien es la principal causa potencialmente reversible. Por este motivo, me pareció muy interesante revisar los principales signos que debemos conocer para realizar una correcta valoración en estos casos y, así, poder aportar al clínico una información relevante para el manejo del paciente.

Resumen:

La clasificación clínica del shock hipovolémico está basada en una serie de parámetros (porcentaje estimado de pérdida sanguínea, presión arterial), no siempre evidentes en el momento agudo por mecanismos de compensación hemodinámica. A este respecto, tanto los marcadores metabólicos (lactato, pH…) como los hallazgos en la TC inicial, pueden aportar información de gran importancia acerca de la situación hemodinámica del paciente. Concretamente, el estudio de TC puede dar una información temprana acerca del estado circulatorio subyacente en pacientes sin evidencia clínica de shock y, así, ayudar a evitar retrasos en su manejo; esto se consigue gracias a la valoración de una serie de signos tanto vasculares como viscerales, englobados dentro del CSH.

El principal objetivo de esta revisión sistemática fue la de evaluar los principales hallazgos (signos vasculares y viscerales) de hipovolemia en la TC abdominal realizada tras un traumatismo cerrado de alta energía. También se propuso realizar una correlación entre estos hallazgos y el resultado clínico con el fin de determinar qué signos resultaron mejores predictores, tomando como parámetros clínicos: mortalidad, necesidad de intervención y de transfusión, tasa de ingreso en UCI y tiempo de hospitalización total.

Tanto la búsqueda como la recogida y el análisis de datos fue realizada de forma independiente por dos revisores. En el artículo se recogen de forma minuciosa tanto los criterios de inclusión y de exclusión como las características de cada estudio. En total, se incluyeron 23 estudios, todos observacionales y retrospectivos. A continuación, se reflejan los resultados de esta revisión:

1. Lesiones vasculares

1.1.  VCI:

– Aplanamiento de la VCI: para su detección, se usó con mayor frecuencia la medida del diámetro AP; recientemente se definió este signo como un calibre menor a 9 mm en tres planos contiguos en la porción extrahepática de la VCI.  Se trata de uno de los signos más importantes de hipovolemia en la TC en estos pacientes, asociándose a mayor VPP para el shock clínicamente oculto o posibilidad de deterioro hemodinámico tras este estudio, así como a tasas altas de mortalidad y a mayor necesidad de ingreso en UCI y de transfusión de glóbulos rojos y fluidos.

– Signo del halo, descrito recientemente y definido por la presencia de un halo hipodenso (que traduce líquido extracelular), alrededor de la VCI colapsada. Se obtuvieron resultados muy variables en cuanto a la asociación de este signo con la presencia del CSH.

1.2. Calibre disminuido de la Aorta: definida como un diámetro inferior a 1.2-1.3 cm, medido 1 cm por debajo del origen de la arteria mesentérica superior (trabajos más antiguos); o bien a 1.3 cm medido 2 cm, por encima y debajo de las arterias renales. Se encontró una relación significativa entre este signo y el estado de hipovolemia o CSH.

2. Lesiones viscerales

2.1. Shock intestinal, descrito a partir de la presencia de estos hallazgos: engrosamiento (> 3 mm) y aumento del realce parietal, y aumento del calibre intestinal (> 2.5 cm). Aunque tradicionalmente se describió como signo de hipovolemia, se ha planteado que en realidad se trate de un signo de hipoperfusión. Esa entidad se asoció a mayor tasa de mortalidad, tiempo de hospitalización y necesidad de líquidos y de transfusión masiva. El engrosamiento parietal se relacionó con mayor necesidad de transfusión de plasma fresco congelado, el hiperrealce parietal con mayor tasa de ingreso en UCI y el aumento de calibre con mayor mortalidad.

2.2. Hígado “de shock”: realce parenquimatoso alterado (aumentado o disminuido) y/o heterogéneo. La variabilidad en el tiempo de demora del estudio de TC es el origen de la variabilidad en los resultados obtenidos, si bien la mayoría de los estudios describieron un realce heterogéneo en pacientes con shock/trauma versus pacientes estables/sin trauma.

2.3.  Páncreas:

– Alteración en el realce, observándose en pacientes con hipovolemia o hipotensión postraumática con respecto a los controles. El hiperrealce fue el que más se asoció a mortalidad.

– Líquido peripancreático: líquido de baja densidad en ausencia de enfermedad (incluida pancreatitis) o lesión traumática pancreáticas. Se observó hasta en un 30% de los pacientes postraumáticos hipovolémicos, asociándose a mayor mortalidad.

2.4. Aumento del realce de la glándula suprarrenal, tanto en fase arterial como en fase portal (en la que se realizaron la mayoría de los trabajos). En esta última, los resultados difirieron mucho en cuanto a la frecuencia de este signo (del 0 al 59%) y a su asociación con mortalidad.

2.5.  Realce renal:

– Realce cortical en fase portal, demostrándose una asociación significativa entre el hiperrealce y los pacientes con shock hipovolémico.

– Hipoatenuación medular en fase tardía, donde la evidencia fue mayor ya que este signo demostró ser tanto un predictor de shock hipovolémico como de mal pronóstico clínico.

2.6. Bazo:

Hipoatenuación esplénica tanto en fase arterial como en portal, asociándose de forma significativa a pacientes con criterios de shock, con una E del 100% en caso de visualizarse en fase portal. También se encontró en pacientes que después fallecieron.

– Cambio en el volumen esplénico, definido recientemente como una disminución de este mayor al 30% comparado con una exploración previa normal o con valores normales para sexo y edad. Se observó en pacientes en shock o tras un trauma hipotensor. El problema a la hora de interpretar este hallazgo está en la escasa cantidad de estudios que valoran este signo.

2.7. Hiperrealce vesicular (igual o mayor a 50UH con respecto al psoas): se asoció a la presencia de trauma y criterios clínicos de shock hipovolémico.

Con respecto al CSH, este se define al final del trabajo como la presencia de dos o más signos vasculares y / o viscerales de hipovolemia en la TC. A este respecto, los estudios demostraron que se asocia a una tasa de mortalidad de hasta el 70%, siendo un buen predictor de la misma.

A partir de estos resultados, los autores concluyeron que los signos más representativos se shock hipovolémico son, en este orden: el aplanamiento de la VCI (el que se asocia a mayor mortalidad) y la disminución del volumen esplénico, ambos con mayor VPP para hipovolemia; seguidos de la hipodensidad esplénica en fases arterial y portal, la hiperatenuación suprarrenal en fase arterial y la hipoatenuación medular renal en fase tardía.

 Valoración personal:

Se trata de un trabajo bien redactado y estructurado en el que además se adjuntan documentos en los que se detallan tanto los patrones de búsqueda como las características de los estudios incluidos, lo que creo que le aporta credibilidad. Uno de los principales puntos positivos que tiene el artículo es que acompaña con imágenes la descripción y resultados de cada signo.

Como inconvenientes, presenta los asociados a los estudios retrospectivos y con pequeño tamaño muestral. Entre los trabajos existe una falta de homogeneidad en cuanto al protocolo (los autores consideran los resultados de los estudios en fase portal como los más extrapolables dado que son los más frecuentes), y la definición de algunos signos. Esto supone una gran variabilidad en los resultados que deriva en lo que para mí es el principal inconveniente de este trabajo, también reflejado por los autores: la falta de agrupación de los resultados; me esperaba al final un resumen o guía acerca de la definición y diagnóstico de los diferentes signos, que no pudieron realizar por esta variabilidad.

 

Sara Amado Cabana

sara.amadoc@gmail.com

Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol (A Coruña), R3

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Publicado en European Journal of Radiology

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