Predictores del sobretest en el diagnóstico del embolismo pulmonar

Artículo original: Richardson S, Lucas E, Cohen SL, Zhang M, Qiu G, Khan S, et al. Predictors of Overtesting in Pulmonary Embolism Diagnosis. Acad Radiol. 2020;27(3):404-8.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.acra.2019.04.018

Palabras clave: Health informatics; Pulmonary embolism; Electronic health record; Quality improvement; Computed tomography pulmonary angiography.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: embolismo pulmonar (EP), tomografía computarizada (TC), índice de masa corporal (IMC), registro electrónico de salud (EHR).

Línea editorial del número: ​

Academic radiology publica el número de marzo con un total de 29 artículos, donde la mayoría son artículos originales de investigación clínica. Entre estos, destacan un par de estudios sobre las aplicaciones de la inteligencia artificial en el diagnóstico de sarcopenia:  uno de cuantificación mediante un algoritmo de machine learning y otro de detección mediante segmentación automática. Además, en la presente edición se encuentran dos reseñas que tratan la necesidad de adaptar los informes radiológicos al conocimiento de nuestros clientes, y no solo a los médicos peticionarios, sino también a los pacientes.

Motivos para la selección:

El embolismo pulmonar (EP) es una enfermedad muy presente en el día a día de los servicios de radiología de urgencias. El diagnóstico clínico del EP es todo un desafío, puesto que los signos y síntomas son muy inespecíficos. Por este motivo, es necesario que la sospecha clínica vaya seguida de una prueba de confirmación diagnóstica, que, salvo contraindicación, es la angio-TC de arterias pulmonares. Así pues, el papel del radiólogo en el diagnóstico del EP es fundamental.

Resumen del artículo:

El embolismo pulmonar es una enfermedad frecuente y presenta una importante morbimortalidad cardiovascular, que sin el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado puede llegar al 34 %. El diagnóstico se fundamenta en la sospecha clínica, sin embargo, no hay signos ni síntomas específicos de EP. Es por esto que la confirmación diagnóstica mediante una angio-TC de arterias pulmonares será prácticamente siempre necesaria (que es el gold standard).

Se asume que la mayoría de angio-TC de arterias pulmonares que se realizan en urgencias deben ser negativos para EP, y se acepta un rendimiento de aproximadamente el 15%. El rendimiento diagnóstico del angio-TC de arterias pulmonares es el porcentaje de angio-TC positivos para EP. En este estudio se describen varios factores de bajo rendimiento del angio-TC para el diagnóstico de EP, que podrían predecir un sobretest.

Se trata de un estudio multicéntrico de cohortes retrospectivo en que se consultan los datos del Registro Electrónico de Salud (EHR) entre los años 2014 y 2017 en 6 centros de Chicago.

El rendimiento se calculó mediante la siguiente división: nº peticiones de angio-TC en urgencias vinculadas a diagnóstico al alta de EP / nº total de peticiones de angio-TC en urgencias.

Las variables con las que se relacionó el rendimiento se dividieron en 3 grupos:

–      Del paciente: género, edad, IMC, nº de comorbilidades, raza y etnia.

–      Del proveedor: tipo de proveedor (quien informa el angio-TC: adjunto, fellow o residente).

–    Ambientales: nivel de saturación de urgencias, momento del día en el que se realiza el estudio y meses en el que se realiza el estudio.

Para determinar la relación entre los factores anteriores y el rendimiento, se hizo un análisis univariante mediante Chi-cuadrado o test exacto de Fisher.

Se revisaron un total de 14.782 de angio-TC de arterias pulmonares, de los cuales 1366 resultaron positivos al alta para EP. Esto es un rendimiento general del angio-TC de un 9,24%. El análisis univariante mostró que el rendimiento cambiaba significativamente según la edad, el sexo, el IMC, la raza y la etnia, el momento del día de la prueba y la época del año.

El rendimiento fue significativamente menor en jóvenes, mujeres e IMC bajo. Es conocido que la edad, el sexo masculino y la obesidad presentan mayor riesgo de tromboembolismo venoso y por tanto mayor rendimiento diagnóstico. Sin embargo, este es el primer estudio que relaciona un IMC bajo con un menor rendimiento.

En cuanto a la etnia y raza, se observó que el rendimiento era menor en asiáticos y en hispanos. Esto indicaría que estos pacientes pueden estar siendo sobretestados para el diagnóstico de EP, y por lo tanto irradiados injustificadamente (más que otros pacientes). Cabe destacar también la posible barrera idiomática, que no se recogió en el estudio.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en función del nº de comorbilidades del paciente, la saturación de las urgencias ni el tipo de proveedor.

Las pruebas realizadas durante el turno de noche (2 a 8 am) tuvieron significativamente menor rendimiento respecto a las del turno de tarde (2 a 8 pm). Este es el primer estudio que muestra dichos hallazgos y respaldan los artículos que hablan de que las decisiones del radiólogo pueden estar influenciadas por factores emocionales o psicológicos.

Por otra parte, los angio-TC de enero a marzo tuvieron menor rendimiento que los realizados en otras épocas del año. Esto podría explicarse por una mayor incidencia de enfermedades respiratorias durante el invierno y principios de la primavera que pueden presentarse con síntomas parecidos al EP.

En definitiva, la angio-TC de arterias pulmonares no está exenta de riesgos: hasta en un 14% de casos produce nefropatía por contraste y el riesgo de neoplasia maligna de por vida es casi del 3%. (irradia 10 mSv, lo que equivaldría a 137 placas de tórax). Además, hasta en un 24% de los casos se encuentran hallazgos incidentales que requieren seguimiento posterior. Antes de pedir una prueba, es necesario analizar si los riesgos son mayores que los beneficios y optimizar al máximo la petición de dicha prueba. En este estudio se ha detectado un rendimiento de un 9,24%, algo por debajo de lo aceptable.

Existen varias herramientas de apoyo a las decisiones clínicas como son las escalas de Wells y de Ginebra, que ayudan al clínico a determinar la probabilidad pretest de EP. En un metanálisis que evaluó el efecto de la puntuación de Wells sobre las peticiones de angio-TC pulmonar, se vio que el rendimiento promedio del angio-TC aumenta hasta un 3%, del 9 al 12%. Esto equivaldría a una reducción de un 25% del número de angio-TC sin que se infradiagnostique ningún caso de EP. Sin embargo, estas medidas no se suelen utilizar en los servicios de urgencias y presentan una baja aceptación por los clínicos.

Valoración personal:

En este artículo se presenta un estudio de cohortes retrospectivo en que se describen varios factores como predictores de sobretest en el angio-TC realizado ante la sospecha de EP en urgencias.

Es un artículo de corta extensión, bien estructurado y fácil de leer. Además, se acompaña con dos tablas que resumen muy bien los resultados obtenidos.

Como limitaciones del estudio, los propios autores describen esta: los casos con angio-TC positivo para EP eran diagnósticos codificados al alta, por lo que si un paciente que presentaba EP en el angio-TC no llegó a ingresar, se consideró como estudio negativo (por ejemplo, si un paciente tuvo un TEP subsegmentario y el médico decide darle el alta en urgencias). Esto, como es lógico infraestima el rendimiento. Por otra parte, es un estudio multicéntrico (de hasta 6 hospitales), y el manejo de los pacientes puede variar en función del centro.

 

Albert Domingo Senan

Hospital 12 de Octubre, R1.

albertdomingosenan@gmail.com

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Publicado en Academic Radiology

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