¿Déjà Vu o Jamais Vu? Cómo la experiencia del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) influyó en la respuesta del departamento de radiología de Singapur a la epidemia de la enfermedad por coronavirus (COVID-19)

Artículo original: Tim-Ee Cheng L, Peng Chan L, Hock Tan Ban et al. Déjà Vu or Jamais Vu? How the Severe Acute Respiratory Syndrome Experience Influenced a Singapore Radiology Department’s Response to the Coronavirus Disease (COVID-19) Epidemic. AJR. 2020; 215:1–5

DOI: doi.org/10.2214/AJR.20.22927  

Sociedad: American Journal of Roentgenology (@ARRS_Radiology)

Palabras clave: COVID-19, infection control, novel coronavirus, outbreak, radiology operations, SARS.

Abreviaturas: COVID-19 (Coronavirus Disease 2019), SARS (síndrome respiratorio agudo severo), EPI (Equipos de Protección Individual), OMS (Organización Mundial de la Salud).

Motivos para la selección:

Algunos de los elementos más importantes a manejar en un hospital en caso de epidemia es la planificación, la gestión de los recursos y el manejo del personal. Por eso, considero interesante que en esta edición especial figure entre nuestras revisiones un artículo que trate sobre este tema. Esto no sólo viene bien para darnos cuenta de lo que tenemos que hacer y no hacemos o lo que hay que mejorar, sino también para saber las cosas que estamos haciendo bien y sobre las que podemos caminar sobre seguro. La unidad de radiología tiene ciertas peculiaridades a tener en cuenta a la hora de prepararlo para enfrentar una epidemia y es en esto en lo que se hace hincapié en este artículo.

Resumen:

Este artículo comparte la perspectiva operativa de cómo un departamento de radiología de un hospital terciario en Singapur está respondiendo a la epidemia de la enfermedad por coronavirus (COVID-19). Este mismo departamento también se vio profundamente afectado por el brote del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) en 2003, lo que sirvió de entrenamiento y preparación para la pandemia que estamos sufriendo en la actualidad.

La epidemia del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) de 2003 también causada por un coronavirus afectó a más de 8000 personas en 26 países. El SARS apareció en noviembre de 2002 en la provincia de Guangdong, China y los primeros casos de SARS surgieron en Singapur en febrero de 2003. Durante los 3 meses siguientes, hubo 238 casos de SARS en Singapur y 33 muertes. Los trabajadores de la salud representaron el 40.8% de los casos (incluidos tres técnicos de radiología). 

Aunque la radiología generalmente no se ve como un servicio clínico de primera línea, la experiencia de los autores con el SARS revela una perspectiva diferente. En dicha epidemia se necesitaron resultados radiológicos oportunos para identificar los casos y las imágenes portátiles se utilizaron ampliamente, exponiendo directamente al personal de radiología al patógeno. Además, los departamentos de radiología son lugares en los que se mezclan diferentes tipos de pacientes (hospitalizados, ambulatorios, febriles, no febriles), acompañantes, visitantes y trabajadores de la salud de otras unidades. Por lo tanto, cualquier incumplimiento en los mecanismos de prevención y control de infecciones en el departamento de radiología tiene consecuencias de largo alcance.

Durante la epidemia de SARS, los departamentos de radiología experimentaron cambios sustanciales. Estos cambios incluyeron la segmentación de los flujos de trabajo para pacientes hospitalizados, ambulatorios y casos febriles y no febriles, además de los protocolos habituales para pacientes con precauciones de aislamiento para patógenos comunes. Se desviaron recursos para hacer frente al aumento de las solicitudes de imágenes portátiles (radiografía y ecografía). Todos los trabajadores tenían mascarilla N95 y fueron formados en el uso de EPI. Los desinfectantes para manos y las toallitas desinfectantes se volvieron comunes en todo el departamento. 

La OMS declaró al COVID-19 una emergencia de salud pública de preocupación internacional el 30 de enero de 2020. El 16 de febrero de 2020, la OMS informó un total de 51.857 casos confirmados y 1.669 muertes en 26 países, la mayoría de los casos y casi todas las muertes de China continental. A medida que el hospital de Singapur entró en modo de respuesta al brote, el departamento de radiología también implementó medidas para prevenir y controlar la posible propagación en el entorno radiológico. Con las lecciones aprendidas de 2003 esta vez estaban mejor preparados para responder. Sin embargo, aunque el COVID-19 tiene una superposición genética sustancial con el coronavirus del SARS, es una entidad diferente. Se ha visto una mayor tasa de transmisión entre individuos asintomáticos y el período de incubación fue inicialmente incierto, lo que complicó su detección inicial. 

Algunas de las medidas de control establecidas en respuesta al brote de COVID-19 pueden parecer excesivas. Sin embargo, en la fase inicial de un brote, las decisiones a menudo se toman sin toda la información al completo y en ese caso es mejor ser estrictos. Por otro lado, algunas medidas de contención de brotes sólo son efectivas en las primeras etapas antes de que ocurra una transmisión local sustancial. 

El artículo presenta una tabla que sintetiza las principales consideraciones operativas para un departamento de radiología durante un brote de enfermedad infecciosa.

Personal

  • Asegurar el rápido intercambio de información precisa y útil:

Como dice el dicho “somos tan fuertes como nuestro eslabón más débil”, por eso, en el artículo recomiendan difundir información veraz a todo el personal al comienzo del brote. Esto fue facilitado mediante reuniones, correos electrónicos y también gracias al uso de smartphones (con aplicaciones de mensajería instantánea grupal y redes sociales en el lugar de trabajo). También es necesario abordar rápidamente los rumores falsos para que el personal tenga la información correcta y trabaje de manera segura.

  • Asegurar la actualización de los conocimientos y prácticas de prevención/control de infecciones 

La mayoría de los trabajadores deben estar equipados con mascarillas N95. Todos también reciben educación anual sobre prevención y control de infecciones y familiarizarse con el uso de los EPI. El conocimiento de la teoría no necesariamente se traduce en competencia en la práctica, por lo que se deben ofrecer talleres y videos para poner a todos al día.

  • Crear nuevos equipos de trabajo 

Durante el brote de SARS, se utilizó un sistema de turnos para evitar la infección cruzada con equipos que trabajan en diferentes momentos o lugares. Esto permitió que los servicios de radiología continuasen sin interrupciones en caso de que algún grupo tuviera que ser puesto en cuarentena. La indicación de la cuarentena dependía de cuán estrechamente interactuaban los miembros del grupo y de si usaban EPI. Las rotaciones de residentes entre las distintas secciones se detuvieron temporalmente. 

El uso de registros médicos electrónicos, sistemas de información radiológica (RIS) y PACS permitió la prestación remota de servicios. Se activaron planes de telerradiología para permitir que los radiólogos que puedan estar en cuarentena informasen desde su hogar.

El plan de segmentar el personal también se aplicó a todos los demás miembros del personal, incluidos técnicos, enfermeras y otro personal de apoyo de atención médica. 

  • Manejar las emociones en la adversidad 

Además de abordar el trabajo de radiología, el líder de la unidad debe abordar la respuesta emocional del personal. El mantra del liderazgo radiológico no es sólo “usar EPI y limpiarse las manos” sino también “cuidarse unos a otros”. En los miembros del personal más nuevos o más jóvenes, las respuestas van desde la indiferencia a la preocupación y casi al pánico, por lo que quizá requieren mayor atención. Se debe prestar especial cuidado también al personal con inquietudes específicas (por ejemplo, aquellos con niños pequeños o embarazadas). 

Más allá de iniciativas informales de apoyo al personal, los autores relatan que se configuraron grupos oficiales de bienestar del personal en el hospital para optimizar los niveles de estrés del personal durante este tiempo.

Equipamiento

  • EPI 

Al comienzo del brote, se dispuso de un EPI básico como mascarillas quirúrgicas en varios departamentos. En anteriores epidemias a medida que avanzó el brote, la cadena de suministro global de EPI fue debilitándose progresivamente. Por ello, la distribución de mascarillas ahora está centralizada en menos puntos y garantiza que el stock pueda mantenerse durante un período prolongado. 

  • Escáneres dedicados a casos en aislamiento y casos de alto riesgo 

Aprendiendo de la experiencia del SARS, en la institución de los autores se modificó la infraestructura de las unidades de radiología para atender la prevención y el control de infecciones. Ahora cuentan con salas de presión de aire negativa para realización de radiografías, ecografías, TC e incluso RM que permiten atender casos de alto riesgo o aislamiento sin exponer al resto de pacientes. Los sujetos de diferentes grupos (por ejemplo, pacientes hospitalizados, ambulatorios, de emergencia, febriles y no febriles) se dividen en tiempo y lugar con el menor número de cruces posible. Los protocolos detallan qué ascensores y qué rutas tomar en los servicios de radiología durante un brote.

Otras medidas

Los autores del artículo también relatan cómo han establecido controles de acceso al departamento de radiología, se han habilitado áreas de trabajo alternativas o descentralizadas y cómo adquirieron varios equipos de imágenes portátiles adicionales. 

Atención a los casos en aislamiento o casos de alto riesgo 

La realización de pruebas de imagen a los casos de alto riesgo exponen a más personal  y sólo deben de hacerse en caso de que sea estrictamente necesario, por lo que la prueba ha de ser consensuada entre el médico remitente y el radiólogo. Esto ayuda a determinar si el estudio está indicado y puede responder a la pregunta clínica. Siempre que sea posible, se realizan imágenes portátiles para reducir el transporte de pacientes infecciosos. Cuando se realizan imágenes portátiles, se realizan esfuerzos para minimizar el tiempo de exposición del personal. Los estudios deben estar diseñados para responder a una pregunta clínica específica en lugar de una evaluación general. 

Procesos modificados en radiología intervencionista 

Después del brote de SARS en 2003, las instalaciones de radiología intervencionista se dividieron para atender los procedimientos de pacientes hospitalizados y ambulatorios en ubicaciones físicas separadas. En la epidemia actual, todas las solicitudes de procedimientos son examinadas según su indicación, urgencia y riesgo de infección con el objetivo de  posponer procedimientos no urgentes e identificar los casos con alto riesgo de infección. 

Es importante reducir la carga de trabajo no urgente porque las medidas de control de infección implementadas alargan el tiempo del procedimiento y requieren una mayor dotación de personal. 

Para minimizar el movimiento de pacientes infecciosos de alto riesgo, cuando sea posible, se realizan procedimientos portátiles guiados por ecografía a pie de cama.

Si la transferencia del paciente es inevitable, se deben utilizar rutas planificadas previamente de acceso para pacientes infecciosos así como realizar una limpieza exhaustiva del equipo y la sala de procedimientos después del uso. 

La separación del personal en equipos independientes también evita la inhabilitación de todo el equipo en caso de requerirse cuarentena. 

Provisión rápida de resultados radiológicos 

Durante la epidemia de SARS, las radiografías de tórax fueron cruciales en el diagnóstico temprano porque inicialmente no había una prueba confirmatoria disponible. Para COVID-19, el perfil genético se difundió rápidamente, lo que permitió crear una prueba confirmatoria. Sin embargo, las imágenes de tórax siguen siendo valiosas para identificar casos sospechosos o confirmados de COVID-19. 

Para facilitar el informe rápido de las radiografías de tórax y las TC, los técnicos en radiología marcan los casos sospechosos en nuevas listas de trabajo dedicadas de RIS. También se está considerando la posibilidad de usar TC de tórax para estratificar el riesgo en pacientes con cambios mínimos o sin cambios en la radiografía de tórax. 

Instrucciones de rutina diarias 

Las instrucciones de rutina diarias (emitidas por un grupo de trabajo de control de brotes del hospital) se comunican al personal a través de todos los canales de comunicación disponibles. Esto fue crítico al comienzo del brote de COVID-19 porque la situación evolucionó rápidamente, con nuevas tareas y flujos de trabajo según iban sucediendo los acontecimientos. 

También se desarrollaron nuevas políticas hospitalarias que garantizaban la sostenibilidad de los servicios de atención médica (p. e. anulación de días libres, aplazamiento de reuniones). 

Para mitigar la sobrecarga de información, se realizaban resúmenes sobre los cambios relevantes en el servicio de radiología. 

Mirando hacia el futuro 

A medida que se desarrolla el brote de COVID-19, las medidas de respuesta tendrán que ir ajustándose. 

Si los casos continúan siendo importados con una transmisión local mínima la estrategia actual de detección temprana, aislamiento y localización de contactos probablemente continuará siendo efectiva. Sin embargo, si hay una transmisión comunitaria sostenida de individuos sin síntomas, nuestra capacidad para detectar casos y contener la propagación será limitada. 

Si el COVID-19 se generaliza a nivel mundial produciendo enfermedades principalmente leves y baja mortalidad, puede convertirse en otro patógeno del tracto respiratorio con el que tendremos que convivir mientras adoptamos precauciones universales sostenibles y esperamos una vacuna. Aunque existen teorías, los expertos aún no sabe cómo se comportará este nuevo patógeno. 

Como conclusión, los autores destacan que el papel de los servicios de radiología durante un brote infeccioso a menudo se centra en la identificación de la patología a través de imágenes. Más allá de esto, los departamentos de radiología también deben ser ágiles en la implementación de cambios operativos para garantizar la continuidad de sus servicios, proteger a los pacientes y al personal, y mantener la moral del personal durante un brote sostenido. Las personas son el recurso más valioso durante una crisis, y se requiere esfuerzo de cada miembro del personal para enfrentar los desafíos de una epidemia. 

Valoración personal:

Interesante artículo que no habla tanto de la radiología sino de cómo debe gestionarse un servicio de radiología en caso de una epidemia como la que estamos viviendo ahora con el COVID-19. Los autores relatan con bastante detalle las estrategias que deben llevarse a cabo en estas situaciones. Tras leerlo me doy cuenta de que, en nuestro país, las ideas principales las tenemos entre manos y que, lo que quizá nos falta son recursos materiales y auténticos líderes en los grandes puestos de gestión que sepan guiar a los distintos colectivos profesionales.

Violeta Pantoja Ortiz

Hospital Ntra. Sra. De La Candelaria, Tenerife, R3

violetapantoja@gmail.com

@ByoletOne

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Publicado en American Journal of Roentgenology, Revistas

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