Artículo original: Li Y, Xia L. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Role of Chest CT in Diagnosis and Management. American Journal of Roentgenology. 2020 Mar 4;1-7.
Sociedad: American Journal of Roentgenology (@ARRS_Radiology)
DOI: 10.2214/AJR.20.22954
Palabras clave: coronavirus disease 2019 (COVID-19), CT, infectious diseases, lung disease, SARS-CoV-2.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: COVID 19 (coronavirus 2019), PCR (reacción en cadena de la polimerasa), TC (tomografía computarizada), SARS (síndrome respiratorio agudo grave), MERS (síndrome respiratorio de Oriente Medio).
Motivos para la selección:
La infección por el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) ha producido una pandemia mundial que sigue ahora en curso, produciendo un verdadero estado de emergencia mundial. La enfermedad se propaga siguiendo una curva de expansión exponencial, multiplicándose los casos en cuestión de horas y saturando los servicios de urgencias y las plantas de hospital con enfermos críticos. El diagnóstico temprano y aislamiento de los pacientes es vital para intentar el control de la enfermedad y para el manejo del paciente. El test de PCR del virus es, hasta ahora, la prueba de screening que se está utilizando. Sin embargo, no carece de falsos negativos, es relativamente lenta y su disponibilidad es limitada. Algunos de los estudios publicados por los pioneros en el estudio de esta enfermedad, los médicos de la ciudad china de Wuhan sostienen que la TC, en el contexto de la epidemia puede predecir con alta fiabilidad la afectación de la vía respiratoria baja por la enfermedad, frente a la radiografía que presenta una sensibilidad bastante menor en pacientes con poca afectación. Es de vital importancia, en estos momentos, que todos los radiólogos estemos familiarizados con la bibliografía sobre esta nueva entidad que está arrasando los cinco continentes. El motivo de la elección es precisamente ese, conocer los datos publicados y que han visto nuestros compañeros para que podamos hacer frente a la situación en nuestros centros de trabajo.
Resumen:
En diciembre de 2019 surge, en la ciudad de Wuhan en China, una epidemia por coronavirus. El virus procede de la familia de los betacoronavirus, virus RNA y comparte algo menos del 90% de su genoma con los virus que produjeron el síndrome respiratorio agudo grave y el síndrome respiratorio de Medio Oriente, presentando características diferenciales tanto epidemiológicas como clínicas. Ambas infecciones eran zoonosis. La primera con una mortalidad en torno al 10% y la segunda en torno al 37%. El nuevo coronavirus se ha llamado SARS-CoV-2 por el comité internacional de taxonomía de los virus y COVID-19 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que el 30 de enero de 2020 declaró estado de emergencia mundial ante la rápida expansión de casos a lo largo de todo el mundo. Esta expansión tan rápida de los casos hace necesario el diagnóstico precoz de los casos de infección para el subsiguiente aislamiento de pacientes.
Se trata de un estudio retrospectivo que analiza los hallazgos en imagen de TC iniciales y de seguimiento de 51 pacientes infectados por SARS-Cov-2 y 2 pacientes infectados con adenovirus. Se realizó una comparación entre los hallazgos de los estudios iniciales y el resultado de la PCR para COVID-19 para la valoración de la sensibilidad diagnóstica del TC. Se evaluaron asimismo las TC de seguimiento realizadas para que los radiólogos se pudieran familiarizarse con los principales hallazgos en la evolución de la infección por COVID-19.
Se recopiló retrospectivamente una cohorte de 53 pacientes , 29 varones y 24 mujeres con una edad media de 58 años, 51 pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19 y dos casos de infección por adenovirus todos ellos confirmados mediante estudio de PCR.
Presentaron fiebre al ingreso 46 pacientes, tres astenia y anorexia, uno tos y ninguno fue asintomático.
Los estudios de TC fueron realizados con el paciente posicionado en decúbito supino y en inspiración máxima, dado que el estudio es retrospectivo no se utilizó un protocolo unificado de parámetros de adquisición de imagen, aunque todas las imágenes fueron reconstruidas mediante reconstrucción multiplanar en cortes finos de 1.25mm. Los estudios fueron leídos por radiólogos experimentados con experiencia entre 7 y 20 años en la sección de tórax.
Se compararon los tiempos de emisión del resultado de la prueba de laboratorio y del informe del estudio de imagen con diagnóstico de neumonía vírica. Se consideraron verdaderos positivos aquellos pacientes con diagnóstico de neumonía vírica por imagen de TC y por prueba de laboratorio y falsos negativos aquellos casos en los que se emitió diagnóstico radiológico de neumonía común, con prueba de laboratorio positiva para infección vírica por COVID-19 o adenovirus.
Se calculó la tasa de casos no diagnosticados por TC y también se recopiló el número de casos en los que la prueba de imagen había facilitado y agilizado el manejo del paciente.
En la cohorte de 53 pacientes se realizó con total de 99 TC de tórax, siendo el número medio de TC realizadas por paciente de 1.9. Se diagnosticó neumonía viral en base a los hallazgos de imagen en 51 de los 53 pacientes (96.2%), de estos 49 eran positivos para infección por COVID-19 y 2 por adenovirus. Los falsos negativos fueron 2 de 53 pacientes (3.8%).
Los resultados positivos para infección vírica por TC fueron obtenidos antes que los resultados de laboratorio en 37 pacientes (69.8%). La media de tiempo con el que los resultados de TC fueron emitidos antes de las pruebas de laboratorio fue de 3 días aproximadamente.
Los estudios de TC iniciales mostraron que la afectación de la infección por COVID-19 afectaba a los 5 lóbulos pulmonares en el 74.5% (38) de los pacientes; ambos lóbulos inferiores en el 15.7% (8), el lóbulo inferior derecho en el 5.9%, el lóbulo superior izquierdo y el lóbulo inferior derecho en el 2%, el lóbulo superior izquierdo y el lóbulo medio en el 2%. Las lesiones iniciales eran predominantemente periféricas y subpleurales en el 96.1% de los pacientes (49).
Los focos de opacidad en vidrio deslustrado y las consolidaciones son dos signos radiológicos dominantes en la infección por COVID-19. Los estudios mostraron áreas de vidrio deslustrado y/ o consolidaciones únicas o múltiples en el 96.1% de los casos. En el restante 3.9% de los pacientes no se vió ni vidrio deslustrado ni tampoco consolidaciones.
Otros hallazgos adicionales fueron:
- Focos de vidrio deslustrado mal definidos o consolidación con aumento de la trama vascular en el 82.4% de los pacientes.
- Engrosamiento del intersticio interlobular con patrón en “crazy paving” en el 36% de los pacientes.
- Broncograma aéreo en el 68.6% de los pacientes.
- Atrapamiento aéreo en el 11.8% de los pacientes.
- Signo del halo inverso en el 3.9% de los pacientes.
- Nódulos en el 21.6% de los pacientes. De estos, nueve mostraron signo del halo invertido y dos mostraron nódulos sólidos sin halo.
- El 19.6% de los pacientes presentaba deformación bronquial secundaria a cambios fibróticos del parénquima.
- Solamente 1 paciente mostró derrame pleural.
- En ninguno de los casos se identificaron adenopatías mediastínicas.
Respecto a los estudios de seguimiento, se llevaron a cabo en 24 de los pacientes inicialmente diagnosticados de infección por COVID 19 por TC y prueba de laboratorio, uno de los pacientes fue sometido a cinco TC de seguimiento. El tiempo medio entre el estudio mediante TC inicial y los de seguimiento fue de 5 días.
La evolución del paciente sometido a cinco TCs de seguimiento mostró aumento de la densidad y del grado de consolidación de los focos de vidrio deslustrado con respecto al estudio inicial. De tal forma que en los dos primeros estudios de seguimiento el empeoramiento fue moderdado, en el tercero y cuarto fue galopante y en el quinto moderado.
Las TC de seguimiento mostraron progresión moderado o grave de la infección en el 75% de los casos. Se observó que a medida que la enfermedad avanza aumenta la afectación de los lóbulos superiores, llegando a extenderse la enfermedad de forma bilateral y generalizada a todos los lóbulos pulmonares en los casos más graves.
En cinco pacientes se observó desaparición de los focos consolidativos, con aparición de fibrosis en estas localizaciones.
En dos casos de infección por COVID-19, se emitió diagnóstico por imagen de neumonía común, ambos pacientes eran pacientes ya ingresados previamente en el centro por otras patologías. Uno de ellos presentaba consolidaciones a lo largo del árbol bronquial y derrame pleural unilateral, el otro presentaba una consolidación densa de localización subpleural sin opacidades en vidrio deslustrado.
En el caso de las infecciones por adenovirus, las imágenes de TC mostraron opacidades en vidrio deslustrado mal definidas y parcheadas, consolidaciones segmentarias y subpleurales en ambos pulmones y derrame pleural.
Los autores postulan que probablemente la sensibilidad de la TC para el diagnóstico de infección por COVID-19 sea superior a la de las pruebas de laboratorio y además sus resultados son obtenidos de forma más rápida permitiendo un diagnóstico y aislamiento tempranos, además del manejo específico del paciente.
Los hallazgos identificados en TC están relacionados con la patogenia de la infección por COVID-19, siendo que el enzima conversor de la angiotensina II es la clave en el desarrollo de la enfermedad, produciéndose un daño alveolar difuso que justifica los focos de vidrio deslustrado y las consolidaciones observados en la mayoría de los pacientes.
Sin embargo, en el caso de la infección por COVID-19, a diferencia de infecciones por otros virus de la misma familia, se han observado hallazgos como nódulos con halo invertido o nódulos, no explicados por este mecanismo patogénico.
El seguimiento de los pacientes mostró progresión en la gran mayoría de los casos, lo que ya se había observado en infecciones por SARS o MERS, aunque en el caso de la infección por COVID-19 se identifican con más frecuencia cambios fibróticos parenquimatoso y deformación secundaria del árbol bronquial en estudios iniciales, se cree que esto es debido a que la enfermedad se encontraba en un estadío más avanzado.
Valoración personal:
Como puntos positivos destaco la claridad con la que la información se expone, de forma concisa y de fácil lectura. Además el artículo presenta una gran riqueza pictórica, con múltiples imágenes ilustrativas de los hallazgos mediante TC característicos de la infección así como tablas que resumen los resultados obtenidos. Otro punto favorable es la comparación con los hallazgos característicos de infecciones víricas de la misma familia del COVID-19.
Como puntos negativos el carácter retrospectivo del estudio y la muestra limitada del estudio. Estos resultados deberían ser contrastados con los sucesivos estudios con muestras de pacientes más amplias.
Ana de Castro
Hospital Regional Universitario de Málaga, R3
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