Artículo original: G. Albanan M, Javadi S, Ganeshan D, Amir Habra M, Rao Korivi B, C. Faria S, M. Elsayes K. Adrenal cortical adenoma: current update, imaging features, atypical findings and mimics. Abdominal Radiology 2020; 45:905–916.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-019-02215-9
Sociedad: Abdominal Radiology (@SocAbdRadiology)
Palabras clave: Adrenal, adenoma, atypical, imaging
Abreviaturas y acrónimos: TC (tomografía computarizada), UH (unidades Hounsfield), RM (resonancia magnética), IP (en fase), OP (fuera de fase), PET-TC (tomografía por emisión de positrones), FDG (fluorodesoxiglucosa), SUV (unidades estandarizadas de valor), CAC (carcinoma adrenocortical), CHC (carcinoma hepatocelular), CCR (carcinoma de células renales).
Línea editorial del número:
El número de abril de Abdominal Radiology está compuesto por 37 artículos e incluye una sección especial dedicada a la glándula suprarrenal, con seis artículos que cubren una amplia variedad de tópicos. En esta sección destacan el artículo que hoy se revisa y “Mimics, pitfalls, and misdiagnoses of adrenal masses on CT and MRI”, que es el más consultado hasta la fecha. Del resto de artículos destacan, una revisión de la trombosis tumoral de primarios abdominales y un estudio retrospectivo de las características en la resonancia de la recurrencia del cáncer endometrial en la vagina.
Motivos para la selección:
El adenoma es la lesión suprarrenal más común y tiene una alta prevalencia y gran variedad de características de imagen. El entendimiento detallado de sus características típicas y atípicas es de vital importancia, especialmente en pacientes con un tumor primario conocido. Por todo esto, me parece interesante revisar este artículo que, aunque trata de una lesión habitual y posiblemente poco atractiva, es imprescindible su correcto conocimiento y manejo.
Resumen del artículo:
El término “incidentaloma” hace referencia a masas suprarrenales de más de un centímetro, que se identifican accidentalmente en una prueba rutinaria de imagen. Hasta un 75% de estas lesiones en pacientes no oncológicos son benignos, siendo la mayoría adenomas suprarrenales típicos. Sin embargo, una pequeña parte representan lesiones potencialmente malignas.
En ocasiones es necesario un protocolo específico adrenal en la TC, especialmente si los hallazgos son preocupantes o el paciente es oncológico. Este consiste en realizar una TC basal, seguida de una fase venosa a los 70 segundos y una fase tardía a los 15 minutos. La medida de la atenuación en UH en cada una de estas fases y el estudio de la cinética de lavado del contraste serán esenciales para una buena caracterización de la lesión adrenal.
La RM se emplea en ocasiones para evaluar lesiones adrenales que no se pudieron caracterizar completamente con la TC. La técnica de desplazamiento químico es particularmente importante en la evaluación de lesiones suprarrenales. La utilidad de otras técnicas como la difusión o la espectroscopia está siendo estudiada. El protocolo típico incluye (1) desplazamiento químico con eco de gradiente potenciado en T1 en IP y en OP, (2) imagen potenciada en T2 e (3) imágenes tridimensionales eco de gradiente antes y tras la administración de contraste de gadolinio.
Los adenomas suprarrenales son tumores benignos con origen en la cortical adrenal e, independientemente de su funcionalidad, la mayoría son ricos en grasa intracitoplasmática (60-90%). Respecto a sus características típicas, en la TC el adenoma suprarrenal suele presentarse como una masa adrenal oval pequeña (<3 cm) bien circunscrita. Su apariencia depende sobre todo de su contenido graso, existiendo una relación lineal inversa entre el contenido graso y los valores de atenuación. En imágenes sin contraste, los adenomas ricos en lípidos presentan una atenuación entre -2 y 16 UH, considerándose < 10 UH valores diagnósticos para los mismos (sensibilidad 71% y especificidad 98%). Sin embargo, los pobres en lípidos suelen mostrar una atenuación mayor de 10 UH, por lo que necesitarán una mejor caracterización a través de su cinética de lavado. Tras la administración de contraste, todos los adenomas suprarrenales muestran un realce rápido homogéneo en fase venosa con un lavado de contraste en fase tardía. Esto se puede cuantificar, siendo un lavado absoluto ≥ 60% y/o relativo ≥40% muy sensible y específico para la identificación de adenomas.
En la RM los adenomas suprarrenales muestran una caída de señal en la secuencia OP respecto a las IP por el alto contenido intracelular de grasa. La visualización cualitativa de la caída de señal en imágenes OP es normalmente suficiente para el diagnóstico de adenomas ricos en lípidos, aunque existen métodos cuantitativos más precisos.
El PET-TC permite una mejor caracterización de incidentalomas y permite diferenciar entre adenomas funcionantes y no funcionantes. Cualitativamente, la mayoría de los adenomas suprarrenales demuestran un incremento de FDG menor que el hígado y, cuantitativamente, con un punto de corte SUV del 3,1 se puede diferenciar entre lesiones benignas y malignas con alta sensibilidad y especificidad.
Además de estas características típicas, existe un número adicional de características atípicas:
- Calcificación. Puede ocurrir en un gran número de masas adrenales como adenomas, CAC, mielolipomas y metástasis. El adenoma suprarrenal típico no presenta ninguna calcificación, pero ésta está presente en aproximadamente el 14% de los adenomas suprarrenales, que son la segunda causa de masa adrenal calcificada tras los quistes suprarrenales.
- Hemorragia. La hemorragia suprarrenal no traumática puede tener varias etiologías: condiciones estresantes, trastornos de coagulación, anticoagulantes o un tumor subyacente. En los adenomas suprarrenales la hemorragia no es común debido a su hipovascularización y suele ocurrir en pacientes con tratamiento anticoagulante.
- Degeneración mielolipomatosa. Aunque el contenido lipídico de los adenomas ricos en lípidos es microscópico, algunos experimentan una degeneración mielolipomatosa, en la que su contenido lipídico se convierte en macroscópico. Estos focos de degeneración aparecen como atenuación grasa en TC basales. Sin embargo, presentan características de grasa macroscópica en imágenes de RM en T1 y una caída de señal en T2 con saturación grasa. Algunos de estos adenomas atípicos se relacionan con la enfermedad de Cushing.
- Metaplasia tecal ovárica. Es una lesión rara mesenquimal de las glándulas suprarrenales, que supone la presencia de tejido ovárico ectópico en la glándula suprarrenal. Las características de imagen de estos islotes de tejido ovárico suelen ser indeterminadas y con una gran superposición con el CAC, la metástasis y el feocromocitoma.
- Cambios quísticos. Grandes adenomas suprarrenales que han experimentado cambios degenerativos a veces desarrollan áreas de quistes y pseudoquistes y fibrosis. Estas regiones quísticas aparecen como áreas circunscritas de baja atenuación en TC basales y áreas de gran intensidad en imágenes en T2 y de baja intensidad en T1.
- Adenomas suprarrenales grandes atípicos. Típicamente los adenomas suprarrenales son de pequeño tamaño al diagnóstico (<3-4 cm), pero cuando son atípicamente grandes es difícil diferenciarlos de lesiones suprarrenales malignas. De hecho, el diagnóstico incidental de lesiones de más de 4 cm se asociada con un aumento de incidencia de malignidad del 70% y del 85% si son mayores de 6 cm. Por esta razón el American College of Radiology establece una guía para el manejo de masas adrenales incidentales en pacientes no oncológicos: (a) < 1 cm, no requieren seguimiento, (b) > 1 y < 2 cm, se consideran benignas y existe la opción de una TC de seguimiento con protocolo adrenal para documentar su estabilidad (c) > 2 y < 4 cm, requieren confirmación de benignidad con una TC con protocolo adrenal y (d) > 4 cm, se recomienda la resección como diagnóstico y tratamiento de un posible CAC subyacente.
- Adenomas mixtos ricos y pobres en lípidos. Los adenomas suprarrenales suelen ser ricos en lípidos y solo un pequeño porcentaje son pobres. Una variante importante son aquellos con un componente mixto, que en TC basales son imposibles de distinguir de los tumores suprarrenales de colisión. En este caso, utilizar la cinética de lavado del contraste en la TC o imágenes de desplazamiento químico en la RM es imprescindible.
Muchas entidades suprarrenales son simuladoras de los adenomas suprarrenales: CAC, tumores suprarrenales de colisión, quistes simples, hiperplasia adenomatosa y metástasis adrenales.
Los tumores suprarrenales de colisión representan una entidad rara en la que dos tumores histológicamente diferentes coexisten en la glándula suprarrenal sin una superposición histológica significativa. Podrían incluir dos lesiones benignas, malignas o ser mixtos. Por eso, es necesario una caracterización precisa de los componentes para excluir malignidad. La mayoría resultan de la coexistencia de un adenoma con un mielolipoma.
En pacientes con un tumor extraadrenal conocido, aunque los adenomas son lo más común, existe una alta probabilidad de que se trate de una metástasis. Esto es aún más problemático cuando aparecen en el contexto de tumores hipervasculares como el CHC o el CCR, dado que tanto los tumores primarios como sus metástasis tienden a presentar un lavado rápido de contraste en fase tardía, imitando a los adenomas suprarrenales. Además, algunas de estas metástasis pueden presentar alto contenido graso, lo que que dificulta su diferenciación de los adenomas ricos en lípidos en imágenes de desplazamiento químico.
Valoración personal:
Es un artículo muy docente, de lectura fácil y comprensible, en las que no sólo se detallan muy claramente las características típicas y atípicas de los adenomas suprarrenales, sino que además aporta un diagnóstico diferencial a tener en cuenta. No obstante, en ocasiones puede presentar información redundante y ser algo repetitivo.
El diagnóstico de los adenomas suprarrenales puede ser difícil para el radiólogo inexperto, debido a esta variedad de características atípicas y simuladores, por lo que el artículo asocia a cada una de ellas imágenes representativas. Así, aunque algunas resulten raras en la práctica habitual, estas imágenes pueden ser útiles y mejorar nuestra capacidad diagnóstica, para no tener que recurrir a pruebas invasivas.
Sara Gómez Peña R1
Hospital Clínico San Carlos de Madrid
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