Seguridad y eficacia de la angioplastia carotídea en dos tiempos en pacientes con riesgo de síndrome de hiperperfusión cerebral.

Artículo original: Murai S, Sugiu K, Hishikawa T, Hiramatsu M, Nishihiro S, Kidani N, et al. Safety and efficacy of staged angioplasty for patients at risk of hyperperfusion syndrome: a single-center retrospective study. Neuroradiology. 2020;62(4):503–10.

Sociedad: European Society of Neuroradiology (@ESNRad)

DOI: https://doi.org/10.1007/s00234-019-02343-5

Palabras clave: Carotid artery stenting, hyperperfusion syndrome, staged angioplasty.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: N/A

Línea editorial:

La prestigiosa revista Neuroradiology, publicación oficial de la Sociedad Europea de Neurorradiología, la Sociedad Japonesa de Neuroradiología y otras 20 sociedades más, siempre brinda al lector contenido actual, de vanguardia y calidad en este maravilloso campo de la radiología. El mes de abril no es excepción y el número ofrece 16 artículos, contando con dos revisiones, una muy interesante que repasa las variantes de la arteria recurrente de Heubner; seis artículos originales dedicados al neurodiagnóstico; un artículo original dedicado a la resonancia funcional que habla de los cambios en la corteza cerebral y en la sustancia gris profunda secundarios al glaucoma y los relaciona con la presión intraocular; dos trabajos originales dedicados al intervencionismo dentro de los que se incluye el trabajo que reviso; un trabajo original dedicado a cabeza y cuello y una última sección de noticias.

 Motivos para la selección: 

La patología aterosclerótica carotídea es cada vez más prevalente y por ende los procedimientos relacionados con la angioplastia de estos vasos, no estando exentos de complicación. El síndrome de hiperperfusión asociado a la angioplastia carotídea es una complicación poco frecuente pero potencialmente grave. Para evitar esta complicación se ha desarrollado un modelo de angioplastia en dos tiempos cuyos resultados todavía están siendo dilucidados. Este estudio aporta datos sobre el perfil de seguridad del procedimiento y aunque presenta una serie de limitaciones, la información que proporciona es de interés especialmente para los radiólogos especializados en neurointervencionismo ya que una mejoría en el perfil de seguridad de la angioplastia carotídea con este procedimiento conlleva un cambio en el manejo de estos pacientes. 

Resumen: 

El síndrome de hiperperfusión es una complicación rara de la angioplastia mediante stent de la arteria carótida, ocurriendo en un 1.1 a 5% de los casos, la hemorragia intracraneal asociada a este evento puede ser fatal para el paciente. La angioplastia en dos tiempos consiste en proceder a una angioplastia simple con balón en un primer tiempo y en el segundo tiempo colocar el stent sobre el segmento estenótico. Este procedimiento se llevó a cabo en el centro del estudio desde 2008 en pacientes con alto riesgo de síndrome de hiperperfusión determinado por PET con acetazolamida. 

Todavía no existen datos concluyentes sobre el perfil de seguridad de este procedimiento, siendo que la intervención en dos tiempos comporta mayor riesgo de isquemia asociado y asi como de las complicaciones asociadas al punto de punción.

Se trata de un estudio retrospectivo de cohortes. Se seleccionaron un total de 134 pacientes con lesiones ateroscleróticas de alto grado en la arteria carótida interna sometidos a angioplastia entre enero de 2010 y diciembre de 2018. Las indicaciones para angioplastia en dos tiempos fueron: estenosis superior al 50% sintomática y estenosis igual o superior al 80% asintomáticas. Todos los pacientes tomaron ácido acetilsalicílico y clopidogrel desde una semana antes del procedimiento. Para la terapia con estatinas no se diseñó un protocolo. Se excluyeron del estudio los pacientes que fueron sometidos solamente a angioplastia mediante balón. 

Previa realización de la angioplastia carotídea todos los pacientes fueron sometidos a pruebas de imagen de medicina nuclear con acetazolamida mediante las cuales se determinó la reserva hemodinámica cerebral. Se calculó el índice de asimetría entre el flujo sanguíneo cerebral y la reactividad vascular cerebral entre el lado ipsilateral a la lesión y el contralateral. Se consideraron pacientes con riesgo de síndrome de hiperperfusión aquellos que presentaban un flujo sanguíneo cerebral inferior al 80% y una reactividad vascular cerebral inferior al 10%. Estos pacientes fueron tratados mediante angioplastia en dos tiempos. Aquellos pacientes no considerados de riesgo fueron sometidos a angioplastia simple. 

El fenómeno de hiperperfusión se define como un aumento de más del 100% del flujo sanguíneo cerebral con respecto al basal pre angioplastia. El síndrome de hiperperfusión se define por la presencia de cefalea, crisis epilépticas, alteraciones del nivel de conciencia o focalidad neurológica debidos a la hiperperfusión cerebral. Antes del procedimiento se valoró la vulnerabilidad de la placa de ateroma y se realizó un estudio de difusión del parénquima. 

En cuanto al procedimiento, en el primer paso se realizó angioplastia con balón de 3x40mm, colocando protección embólica mediante balón proximal (en las placas vulnerables), filtro (en los casos susceptibles a isquemia) y balón distal. En el segundo paso, que se realizó 2-4 semanas tras el primero, tras protección embolígena, se predilató el vaso y se colocó un stent autoexpandible con protección proximal y distal. En ambos casos el acceso fue carotídeo con introductor de 6F. 

Tras el procedimiento en todos los casos y en ambos pasos se realizó prueba de imagen nuclear para determinar si existía fenómeno de hiperperfusión. 

Se consideró que existía reestenosis de la lesión cuando el recoil era superior al 10%.  En el día siguiente a cada uno de los pasos se realizó una secuencia RM de difusión potenciada en b1000, b2000 y b0 para valorar la aparición de nuevas lesiones. También se valoró la aparición de lesiones de tamaño superior a 10 y 20 mm. Se consideraron complicaciones isquémicas sintomáticas aquellas cuyos síntomas duraron más allá de dos días tras el procedimiento. Se consideraron complicaciones relacionadas con el punto de punción aquellas que requirieron transfusión o reparación quirúrgica. 

De 134 pacientes sometidos a angioplastia con stent de carótida interna, 26 fueron considerados de alto riesgo para síndrome de hiperperfusión y por lo tanto se sometieron a angioplastia en dos tiempos. Uno de los pacientes incluidos en el grupo de angioplastia en dos tiempos fue excluido debido a que presentaba una placa ateromatosa muy calcificada que no permitió el paso del stent en el segundo tiempo. 

La estenosis, en el grupo de angioplastia en dos tiempos mejoró de 86.5 a 61.7%+-10.9% en el primer tiempo y de 66.6+-12.4 a 20.7-+11.6% tras el segundo paso. El tiempo medio de espera entre el primer paso y el segundo fue de 3 semanas. El retroceso elástico mayor al 10% se produjo en 7 (26.9%) de los casos y el índice medio de reestenosis fue de 4.9%. No se observaron complicaciones secundarias a esta complicación. El flujo sanguíneo cerebral mejoró de 26.1+-5.2 a 27.8+-5.7 después de la angioplastia con balón y a 28.1+-5.8 después de la colocación del stent. El índice de asimetría mejoró de 82.6+-7.4 a 93.5+-7.6 después de la angioplastia con balón y a 96.6+-8.5 después de la colocación del stent. Estos cambios fueron estadísticamente significativos. 

Se detectaron nuevas lesiones isquémicas en secuencias de difusión tras el tratamiento en el 52.3% de los pacientes de la cohorte de angioplastia carotídea simple y en el 64% de los pacientes sometidos a angioplastia carotídea en dos tiempos. Las lesiones de tamaño superior a los 10 mm de diámetro se detectaron en el 11.2% de los pacientes sometidos a angioplastia simple y en 4.2% de los pacientes sometidos a angioplastia en dos tiempos. 

La utilización de protección embólica mediante colocación de filtro distal se correlacionó de forma estadísticamente significativa con la aparición de nuevas lesiones isquémicas en las secuencias de difusión. 

No se identificaron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de complicaciones relacionadas con el punto de punción ni tampoco de nuevas lesiones isquémicas cerebrales.

En comparación con otras series, en cuanto a eficacia, mostró ser eficaz, aunque con un aumento del flujo sanguíneo cerebral ligeramente menor al de otras series. Así mismo los resultados apoyan que el incremento del flujo sanguíneo cerebral tras el primer paso de la angioplastia en dos tiempos mejora la reactividad vascular cerebral siendo útil en la prevención de la hiperperfusión. 

El perfil de seguridad de este procedimiento está poco caracterizado. La tasa global de complicaciones en estudios previos es similar a la observada en este estudio, sin embargo la incidencia de lesiones isquémicas en las secuencias de difusión en anteriores estudios era superior a la del grupo de angioplastia simple. En este estudio la aparición de nuevas lesiones isquémicas en las secuencias de difusión no es superior en el grupo de angioplastia en dos tiempos. 

Los autores creen que la baja incidencia de complicaciones en el presente estudio se debe a la cuidadosa valoración de la vulnerabilidad de la placa de ateroma previo el procedimiento y la realización de una angioplastia más “suave” en el primer paso. 

El grado de resolución de la estenosis tras el primer paso de angioplastia fue de 24.8%, este valor es bajo con respecto a otros estudios, aunque en todos los casos tratados se consiguió una mejoría significativa del flujo sanguíneo cerebral y del índice de asimetría de perfusión. 

Respecto al intervalo de tiempo adecuado entre el primer y el segundo paso, este estudio estima un intervalo de tiempo ligeramente superior al del estudio de Nagashima et al., de 2 semanas, habiéndose visto en este estudio más incidencia de retroceso vascular. 

Valoración personal:

El tema del trabajo es de interés especialmente para el neurointervencionista. El artículo presenta un lenguaje claro, con datos contrastados. Quedan claros el proceso de selección de pacientes, el análisis estadístico de los datos, los objetivos y los resultados obtenidos. 

Existen varias tablas que ayudan a ilustrar de forma clara los resultados obtenidos. También aportan los autores algunas imágenes de casos, de calidad y contenido que se adecúan a lo expuesto. 

Las referencias a estudios previos y la discusión del artículo son de especial interés, dado que existen pocos datos publicados sobre el procedimiento y estos estudios son un buen punto de partida para el diseño de otros que aporten mayor evidencia científica sobre las ventajas y el perfil de seguridad de la utilización de este procedimiento.

Como debilidades del trabajo destaco fundamentalmente la disparidad en el tamaño de la muestra de la cohorte de pacientes sometidos a angioplastia simple y a angioplastia en dos tiempos. Sería adecuado el diseño estudio prospectivo para aunar más datos con respecto a este procedimiento tan novedoso. 

Ana de Castro

ardecastro1@hotmail.com

Hospital Regional Universitario de Málaga, R3

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Publicado en Neuroradiology, Revistas

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