Diagnóstico por imagen y estadificación del adenocarcinoma pancreático ductal: una revisión exhaustiva.

Artículo original: Elbanna KY, Jang H, Kim TK. Imaging diagnosis and staging of pancreatic ductal adenocarcinoma: a comprehensive review. Insights Imaging 11, 58 (2020).

DOI: https://doi.org/10.1186/s13244-020-00861-

Sociedad: European Society of Radiology (@ESR)

Palabras clave: Pancreatic cancer, Tumor resectability, Treatment response, Computed tomography, Magnetic resonance imaging

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ADCP (adenocarcinoma ductal pancreático), CPP (conducto pancreático principal), CBC (conducto biliar común), RM (resonancia magnética), DWI (imagen potenciada en difusión), MIP (proyección de máxima intensidad), BR (borderline), NCCN (National Comprehensive Cancer Network), AMS (arteria mesentérica superior), VMS (vena mesentérica superior),  SMAL (síndrome del ligamento arcuato medio), PAI (pancreatitis autoinmune), PET/TC (tomografía por emisión de positrones/tomografía computerizada), FDG (fluorodesoxiglucosa).

Línea editorial del número: Insights into Imaging es una revista de acceso abierto revisada por pares y publicada bajo la marca SpringerOpen, que es propiedad de la Sociedad Europea de Radiología (ESR). Se trata de una revista especializada en la educación y las estrategias en radiología. En el décimo volumen de la revista, realiza una revisión pictórica de los hallazgos más significativos en RM en el síndrome de Down, centrándose en los hallazgos en el sistema nervioso central, cabeza, cuello y médula espinal.  

Motivo para la selección: he elegido este tema porque como todos sabemos, el adenocarcinoma de páncreas es una enfermedad con un pronóstico muy desfavorable, por lo que conocer los hallazgos en imagen y el diagnóstico precoz, puede ser determinante en la evolución del paciente. 

Resumen:

Introducción

El adenocarcinoma ductal pancreático se asocia con una tasa de supervivencia a los 5 años de 6–7%, en el cual, el 30% de los pacientes presentan cáncer localmente avanzado y la mayoría tiene metástasis al diagnóstico. Para la detección precoz actualmente no hay marcadores de serológicos fiables y en la TC abdominal los hallazgos pueden pasar desapercibidos. En este artículo, se revisará la detección por imagen del PDAC, la evaluación preoperatoria y de la respuesta al tratamiento, así como otras entidades benignas y malignas que parecen similares en imagen.

Adenocarcinoma pancreático ductal pequeño isoatenuante

Ecografía: ha demostrado ser útil en las lesiones isoatenuantes. Los hallazgos más frecuentes son: dilatación del conducto pancreático principal y masa pancreática irregular hipoecoica con un cambio de calibre abrupto del MDP y dilatación distal. 

La TC es la técnica de elección. Se realiza un estudio bifásico, que incluye la fase pancreática (40-50 s) y la fase venosa portal (65-70 s). Debido a su componente fibroblástico, aparece como una masa hipodensa en la fase pancreática con un grado variable de realce en la fase tardía.

El ADCP se puede diagnosticar con precisión en la TC con una sensibilidad general del 89% y una especificidad del 90%, sin embargo, los tumores isoatenuantes menores de 2cm, pueden pasarse por alto en la TC (sensibilidad del 58–77%). Estos últimos están asociados con mejores tasas de supervivencia después de la resección quirúrgica. La TC de energía dual puede ser útil en la detección de tumores pequeños ya que acentúa la diferencia de atenuación entre el tumor hipovascular y el parénquima circundante

La detección temprana de ADCP precoz se puede mejorar mediante la identificación de los siguientes signos secundarios: (a) corte abrupto del CPP con o sin dilatación distal; (b) atrofia pancreática distal; c) contorno pancreático irregular en el sitio del tumor; (d) signo del “doble conducto” de CPP y CBC dilatados; y (e) encapsulamiento estrechamiento vascular. 

En RM, la ADCP aparece principalmente hipo/isointenso en las imágenes potenciadas en T1 con supresión de grasa e hipo/isointenso en el  T1 con contraste y restringe en difusión.

La ecografía endoscópica es especialmente útil en tumores no visibles en TC. Además, presenta la ventaja de poder realizar una biopsia durante el procedimiento. 

El papel de FDG-PET en la detección temprana de ADCP presenta bajo rendimiento diagnóstico.

Adenocarcinoma ductal pancreático del proceso uncinado

El proceso uncinado, dada a su localización, se asocia habitualmente con invasión vascular de la arteria y vena mesentérica inferior. Presenta una mayor incidencia de invasión extrapancreática perineural y de invasión duodenal. La detección precoz es baja debido a la localización del tumor y la ausencia de signos secundarios a dilatación ductal.

Evolución de los criterios de imagen para la resecabilidad tumoral 

La técnica de elección es la TC con contraste bifásica. Utilizaremos la proyección de máxima intensidad (MIP) y la reconstrucciones multiplanares para valorar la afectación circunferencial de las arterias y las venas. Cuando tenemos una afectación <180º se considera que el tumor contacta con el vaso, y lo encapsula si es >180º. La alteración de la morfología de la vena se conoce como el signo de la lágrima y orienta a invasión. 

Los tumores localmente avanzados se tratan con quimio-radioterapia, mientras que los resecables con cirugía. Aquellos que no se clasifican en uno u otro son los tumores borderline (BR). De forma general, se considera un tumor irresecable si existe metástasis, invasión del tronco celíaco/AMS, si el tumor contacta con la aorta, con la rama yeyunal más proximal de la VMS o AMS.

Es importante incluir en el informe la presencia de variaciones anatómicas arteriales, sobretodo si existe una arteria hepática reemplazada o un tronco hepatomesentérico.

Para la detección de metástasis hepáticas, la RM es más sensible. Generalmente son hiperintensas en T2, restringen a la difusión y tiene un realce en anillo en las secuencias con contraste.

La afectación peritoneal metastásica a menudo es muy pequeña y difícil de detectar, por lo tanto, cualquier engrosamiento peritoneal o ascitis inexplicable debe describirse como sospechoso de carcinomatosis peritoneal

Hallazgos tras la administración de terapia neoadyuvante

Para la valoración de la terapia neoadyuvante mediante TC, se usan criterios morfológicos como el tamaño del tumor, la atenuación y el contacto con los vasos. Tanto el tamaño como la atenuación,  se pueden sobreestimar debido a necrosis y edema, por lo que no son buenos parámetros para monitorizar la respuesta al tratamiento. 

En cuanto al contacto del tumor con los vasos, los últimos estudios sugieren que una reducción del mismo, está asociado con el margen de resección libre de tumor (R0).

La DWI se ha utilizado para evaluar a los pacientes con PDAC que han recibido quimioterapia neoadyuvante para diferenciarlos entre respondedores y no respondedores. En los segundos, se ha detectado una reducción de los valores de DWI.

El PET-CT FDG ha demostrado que a mayor diferencia de SUVmax pre y post tratamiento, mayor supervivencia. 

Estenosis del tronco celiaco

La estenosis del tronco celíaco puede deberse a una compresión externa por el ligamento arcuato medio o estenosis intrínseca por enfermedad ateroesclerótica. La evaluación de la estenosis del tronco celíaco es importante porque tras el procedimiento quirúrgico, el flujo colateral desde las ramas de AMS y tronco celíaco puede poner al paciente en riesgo de isquemia arterial hepática.

Para valorar la estenosis y las principales vías colaterales entre el tronco celíaco y la AMS usamos la TC con contraste, siendo muy útil las reconstrucciones en sagital. En el síndrome de compresión SLAM, se observa una muesca a unos 5 mm del origen del tronco celíaco en forma de “J”, “U” o  de gancho. Este hallazgo se puede ver en individuos normales, por lo tanto, se debe realizar una TC en espiración. La estenosis aterosclerótica, típicamente afecta el ostium y se asocia con calcificaciones intimales.

Simuladores de PDAC

Pancreatitis autoinmune (PAI): la afectación clásica es un engrosamiento pancreático difuso o focal. La forma difusa se caracteriza por un engrosamiento,  con pérdida de las lobulaciones y el signo del halo (cápsula hipocaptante peripancreática). La forma focal, que puede simular ADCP, consiste en una masa focal bien definida que causa un estrechamiento irregular del conducto pancreático que pasa a través de la masa sin dilatación distal. En el estudio con contraste, se aprecia un realce homogéneo tardío. Otro hallazgo que orienta a PAI es la afectación extrapancreática. 

Pancreatitis del surco: la pancreatitis del surco es una entidad poco común de pancreatitis crónica que afecta al surco entre la cabeza pancreática, el duodeno y el conducto biliar común. El patrón de realce es similar al ADCP, por lo que la clave para diferenciarlos son: (a) los cambios quísticos alrededor de un conducto pancreático accesorio y una pared engrosada del duodeno descendente; (b) visualización del CBC intrapancreático sin una marcada dilatación biliar distal y (c) desplazamiento del CBC y la arteria gastroduodenal debido al tejido inflamatorio adyacente.

Infiltración grasa focal: a menudo afecta a la parte anterior de la cabeza del páncreas respetando su parte posterior y el área alrededor del colédoco. Para diferenciarlo del ADCP, nos fijamos en la ausencia de obstrucción del CPP, el tejido pancreático normal alrededor del CBC y la caída de señal en fase-fuera de fase en la RM. 

Tumores pancreáticos neuroendocrinos: tienden a ser masas bien definidas con iso/hiperrealce. Rara vez presenta dilatación distal del MDP o atrofia pancreática distal.

Metástasis: es relativamente infrecuente. La mayoría provienen de carcinoma renal, tumor de mama, pulmón, colorrectal y melanoma. Las metástasis hipovasculares, pueden simular ADCP. Lo más útil para diferenciarlo es la presencia de un tumor primario conocido y que las metástasis raramente presentan invasión vascular.

Linfoma pancreático: es una entidad muy rara. La forma difusa puede simular una pancreatitis y la focal afecta a la cabeza del páncreas en un 80%. No suele presentar dilatación significativa del conducto pancreático ni invasión vascular (suele encapsular los vasos sin ocluirlos). Asocia adenopatías retroperitoneales. 

Conclusión: el diagnóstico precoz ADCP se puede realizar si conocemos los signos secundarios en los tumores sutiles o isoatenuantes. Mediante el uso de diferentes modalidades de imagen, la radiología es fundamental en la determinación de la resecabilidad del tumor y evaluando la respuesta del tumor al tratamiento. También es importante que el radiólogo conozca el diagnóstico diferencial de PDAC para evitar cirugías innecesarias.

Valoración personal: considero que es un artículo muy útil para conocer los hallazgos típicos del ADCP ya que expresa los hallazgos principales en cada una de las técnicas de imagen. También sintetiza de manera muy clara los principales diagnósticos diferenciales. En cuanto a la estructuración del artículo me parece que las imágenes son muy ilustrativas, no obstante, echo de menos alguna imagen de ecografía mostrando los hallazgos típicos. 

 

Andrés Abellán Albert

Hospital Universitario 12 de Octubre, R2

a.abellan24@gmail.com

 

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Publicado en Revistas

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