Tratamiento con Denosumab en los Tumores de Células Gigantes Óseos: hallazgos en imagen.

Artículo original: Van Langevelde K, McCarthy CL. Radiological findings of denosumab treatment for giant cell tumours of bone. Skeletal Radiol [Internet]. 2020; Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00256-020-03449-1

DOI:  https://doi.org/10.1007/s00256-020-03449-1

Sociedad: International Skeletal Society (@intskeletal)

Palabras clave: Giant cell tumour of bone, Denosubmab, MRI, CT, PET-CT, Imaging.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TCG (tumor de células gigantes), RANK (siglas en inglés, correspondientes a “receptor activator of nuclear factor kappa-B”, receptor-activador del factor kappa-B nuclear), RANKL (siglas en inglés, correspondientes a “receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand”, ligando del receptor-activador del factor kappa-B nuclear), TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), PET (tomografía de emisión de positrones), RECIST (siglas en inglés, correspondientes a “Response Evaluation Criteria in Solid Tumours”, Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos), SUV (siglas en inglés, correspondientes a “standarised uptake value”, valor de captación estandarizado).

Línea editorial del número

Skeletal Radiology es una publicación mensual que constituye un referente en la radiología músculo-esquelética. En su último número de mayo publica un total de 20 artículos, de los que la mayoría corresponde a trabajos científicos. En mi opinión, en este número destaca un artículo de revisión sobre la apariencia en RM de las raíces meniscales, sencillo y bien estructurado. Asimismo, me ha parecido interesante otro artículo que consta de dos partes: una primera en la que se presenta un caso radiológico con todo tipo de técnicas de imagen, e incluso la pieza histológica, y la segunda en la que se proporciona el diagnóstico del caso y la discusión correspondiente.

Motivo para la selección: 

El Denosumab es un anticuerpo monoclonal cada vez más empleado en el tratamiento de los TCG. Se utiliza en un amplio espectro de escenarios clínicos: como tratamiento principal en aquellos casos donde la resección quirúrgica implica gran morbilidad o el tumor es irresecable, así como herramienta neoadyuvante de cara a facilitar la cirugía posterior o minimizar sus secuelas. Para un correcto manejo de estos pacientes es fundamental conocer los principales hallazgos radiológicos de los TCG del hueso sometidos a tratamiento con Denosumab, tanto los signos de respuesta como los de progresión tumoral o transformación sarcomatosa. Debido a que este trabajo resume de forma didáctica la evolución radiológica en distintas técnicas de imagen de los TCG tras el Denosumab, lo he seleccionado para revisión.

Resumen: 

Los TCG  constituyen el 5% de los tumores primarios óseos y afectan típicamente a adultos jóvenes (de entre 20-40 años), una vez hayan alcanzado la maduración ósea con el cierre de la fisis. Estos tumores se presentan como lesiones líticas originadas en el hueso subcondral, son de localización típicamente epi-metafisaria y asientan con mayor frecuencia en el radio distal, fémur distal y tibia proximal, siendo su localización en esqueleto axial más frecuente el sacro. Aunque se engloban dentro de los tumores óseos benignos, los TCG pueden ser localmente agresivos, con tasas de recurrencia local de entre 10-50%. 

A nivel histológico, la extensa osteólisis que caracteriza a los TCG es el resultado de la interacción mediada por RANK y RANKL, en el cual las células gigantes multinucleadas inducen la activación de osteoclastos, con la consecuente osteólisis. Por tanto, el tratamiento médico de este tipo de tumores se basa en agentes anti-osteoclásticos, entre los que se encuentran el ácido zoledrónico, los bifosfonatos y el Denosumab. Este último es un anticuerpo monoclonal cuya diana molecular es el RANKL, por lo que inhibe de forma específica la destrucción ósea mediada por RANKL. La terapia con Denosumab para los TCG ha demostrado ser eficaz tanto de forma neoadyuvante, al inducir la formación de un neo-córtex y facilitar de esta forma la resección quirúrgica, como tratamiento principal en casos irresecables o en aquellos casos en los que la cirugía implica gran morbilidad, como la amputación o reconstrucción articular. Debido a su efecto anti-osteólisis, el Denosumab modifica la mineralización de la matriz tumoral, favoreciendo la esclerosis y reduciendo el riesgo de fractura patológica

Puesto que la apariencia radiológica de los TCG sometidos al Denosumab puede cambiar de forma significativa, es fundamental conocer los hallazgos en imagen de respuesta terapéutica, progresión tumoral y transformación sarcomatosa. 

– Radiología simple: uno de los aspectos clave y esperados del tratamiento con Denosumab es la osteosclerosis de nueva aparición en el lecho tumoral lítico. Este hallazgo, también conocido como “neo-córtex”, es más pronunciado en la periferia de la lesión y es indicativo de respuesta terapéutica. Aunque presenta márgenes bien definidos, la mineralización periférica puede ser gruesa y heterogénea, pudiendo ocasionar irregularidades en la superficie articular dando lugar a cambios degenerativos precoces. Otro de los signos de respuesta que se pueden observar es la consolidación de fracturas patológicas

– TC: Al igual que la placa simple, en la TC se puede observar la mineralización de la matriz ósea y la esclerosis marginal. La TC es superior a la radiografía simple en demostrar la formación del neo-córtex, con una mejor resolución espacial de la reconstitución cortical, lo que resulta útil de cara a la planificación quirúrgica. Además, la monitorización de la esclerosis con mediciones en Unidades Hounsfield ha demostrado ser más fiable que los criterios RECIST (en los que únicamente se valora el tamaño máximo de la lesión) en el seguimiento de estos pacientes, ya que la propia formación del neo-córtex puede incluso aumentar el tamaño inicial de la lesión. Otra ventaja de la TC es la detección y seguimiento de metástasis pulmonares que afectan a entre 1-6% de los pacientes. Las lesiones pulmonares tienden también a disminuir de tamaño y osificarse con la terapia con Denosumab.

– RM: constituye la técnica de elección para la valoración del componente de partes blandas de los TCG óseos, siendo los cambios en intensidad de señal que presentan estos tumores útiles de cara a valorar la respuesta al tratamiento. De esta forma, se considera respuesta tumoral la disminución de la intensidad de señal en secuencias T1 y T2, lo que traduce esclerosis marginal y mineralización de la matriz ósea. Asimismo, los TCG pueden presentar áreas quísticas intralesionales, las cuales también disminuyen con el tratamiento con Denosumab. En el seguimiento de pacientes sometidos a cirugía, las secuencias dinámicas con contraste pueden ser útiles para diferenciar las recidiva postquirúrgicas, que presentarán realce precoz con lavado, de los cambios fibróticos postquirúrgicos (realce progresivo y gradual, sin claro lavado). Otro aspecto importante a tener en cuenta es la posible progresión tumoral de los TCG sometidos a Denosumab en mujeres embarazadas. En estos casos, la realización de secuencias con supresión grasa es especialmente útil, porque en éstas los TCG presentarán incremento de señal, mientras que la señal T1 puede permanecer relativamente estable. 

– PET-TC: útil para la valoración pre- y post-tratamiento del SUV, así como para la valoración de la esclerosis en la TC simultáneamente realizada. La disminución de los valores de SUV es constante en los TCG sometidos a terapia con Denosumab. De hecho, algunos autores sugieren la necesidad de descartar transformación a osteosarcoma en aquellos casos en los que la SUV permanece estable o incluso aumente. 

En cuanto a la detección de la recurrencia de los TCG, ha de sospecharse siempre que se detecten áreas líticas de nueva aparición y crecimiento de las lesiones a expensas de tejido de partes blandas. Asimismo, la aparición de sintomatología como dolor e hinchazón debe hacer sospechar de recidiva tumoral. 

Aunque excepcional (1%), la transformación sarcomatosa debe sospecharse en aquellos casos en los que no se produzcan los cambios escleróticos descritos con el Denosumab, especialmente ante la ausencia de esclerosis marginal y disminución de valores del SUV en PET. 

Valoración personal: 

Artículo muy bien estructurado e ilustrado, con variedad de casos de TCG en distintas técnicas de imagen. Creo que recoge de forma precisa el espectro de cambios radiológicos que nos podemos encontrar en los TCG tratados con Denosumab, y que es importante conocer para interpretar de forma adecuada los hallazgos y no confundir los signos de respuesta terapéutica con progresión tumoral.

 

Maria Leturia Etxeberria

Hospital Universitario Donostia, R3.

maria.leturia@gmail.com

 

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Publicado en Revistas, Skeletal Radiology

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