Evaluación integral de la afectación ganglionar regional como factor pronóstico clave en pacientes con cáncer de mama: conocimiento actual

Artículo original: Chang JM, Leung JWT, Moy L, Ha SM, Moon WK. Axillary Nodal Evaluation in Breast Cancer: State of the Art. Radiology. 2020;295(3):500-15.

DOI: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020192534

Sociedad: Radiological society of North America (RSNA).  (@RSNA)

Palabras clave: N/A.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: BGC (biopsia del ganglio centinela), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), PAAF (fine-needle aspiration biopsy) BAG ( Biopsia con aguja gruesa), PET (positron emission tomography).

 Línea editorial del número: la revista Radiology es una publicación mensual, publicada por la Radiological society of North America, con un índice de impacto de 7.60, convirtiéndola en una de las revistas más citadas en el campo. En el número del mes de junio hay un total de 42 artículos y comunicaciones, incluyendo 32 artículos originales, un artículo de revisión y 2 reportes de un caso. En el número de este mes destaca un artículo sobre la utilidad de la tomosíntesis en la detección precoz del cáncer de mama (Breast Cancer Screening with Digital Breast Tomosynthesis: Are Initial Benefits Sustained?) También llama la atención un artículo sobre un sistema de inteligencia artificial que se acerca a la precisión de un neurólogo en la elaboración de un diagnóstico diferencial en patología de resonancia magnética craneal (Artificial Intelligence System Approaching Neuroradilogist-level Differential Diagnosis Accuracy at Brain MRI).

 Motivos para la selección:  creo que este debería ser un artículo básico a revisar por todo residente que realice su rotación de mama, ya que es un tema vital de actualidad y que todo radiólogo en formación debería conocer para llevar a cabo un correcto diagnóstico de la patología tumoral de mama, ya que la afectación ganglionar regional es un factor pronóstico determinante en los pacientes afectados por esta patología.

Resumen:

El artículo realiza una revisión detallada del conocimiento actual sobre la evaluación regional ganglionar en el cáncer de mama.

La presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales, y el número y la ubicación de los ganglios linfáticos axilares positivos determinan el estadio del cáncer de mama. Las metástasis en ganglios linfáticos axilares es el predictor más importante de recurrencia y supervivencia en estos pacientes.

La afectación ganglionar a menudo determina la necesidad de terapia sistémica, el alcance de la cirugía, las opciones de reconstrucción y la necesidad de radioterapia después de la mastectomía.

Para realizar el estadiaje ganglionar, en primer lugar hay que tener en cuenta la definición de ganglios clínicamente sospechosos, que son aquellos que cumplen uno de los siguientes criterios:

– Son palpables en el examen físico.

– Presentan características de imagen sospechosas.

– Aquellos que presentan malignidad comprobada en biopsia por aspiración con aguja fina, biopsia con aguja gruesa o biopsia del ganglio centinela.

El estudio por imagen de la afectación ganglionar axilar debe incluir al menos los niveles axilar I y II ipsilaterales. La evidencia de afectación por imagen o histopatológica de linfadenopatía axilar en los niveles I o II justifica valorar la afectación de ganglios axilares de nivel III, en cadena mamaria interna y a nivel supraclavicular. La ecografía axilar es la prueba de elección para valorar la afectación ganglionar axilar. Sin embargo, la RM de mama o el TC de tórax pueden ser más útiles en la valoración de la cadena mamaria interna y la región supraclavicular.

En el estudio mediante ecografía, el ganglio axilar normal debe ser ovalado y debe tener un margen liso bien definido. La corteza debe ser ligeramente hipoecoica y uniformemente delgada, de 3 mm o menos. La presencia de engrosamiento cortical focal, el engrosamiento cortical excéntrico, un ganglio hipoecoico de aspecto redondeado, el borramiento completo o parcial del hilio graso y el reemplazo total o parcial del ganglio por una masa irregular o mal definida son hallazgos sospechosos que sugieren metástasis ganglionar.

Además de la información morfológica, la ecografía juega un papel importante en la realización de biopsias ecoguiadas de ganglios sospechosos.

La PAAF es un procedimiento de bajo coste y mínimamente invasivo con alta especificidad, pero existe el riesgo de obtener un resultado falso negativo debido al posible submuestreo. Se pueden obtener muestras más grandes mediante la BAG con una alta precisión y sin mayores complicaciones.

La RM de mama a menudo se realiza para valorar la extensión tumoral del cáncer de mama, así como para evaluar el tratamiento después de mastectomía, la axila generalmente se incluye en el estudio. La ventaja de la RM sobre la ecografía es la obtención de una visión más global de las axilas, que mejora la detección de ganglios linfáticos potencialmente anormales y permite la comparación de las axilas bilaterales independientemente del hábito corporal del paciente. Además, es una técnica más objetiva y menos operador-dependiente.

La TC de tórax y la PET/TC se pueden utilizar para evaluar los ganglios axilares en pacientes con enfermedad mamaria avanzada, ya que muestran un mejor valor diagnóstico para visualizar el nivel III y los ganglios interpectorales, así como la afectación ganglionar extensa.

El uso de radiómica, deep learning o la integración basada en la inteligencia artificial de las imágenes y la información clínico-patológica prometen mejorar la precisión de la predicción de ganglios linfáticos metastásicos en el futuro.

En el contexto del cáncer de mama invasivo, la obtención de imágenes de la axila ayuda a determinar la presencia de enfermedad metastásica con una precisión moderada que mejora con el uso de una biopsia guiada por ultrasonido de los ganglios sospechosos. Aunque la estadificación mediante ecografía o RM axilar no puede reemplazar la estadificación quirúrgica en este momento, las pruebas de imagen aún juegan un papel importante para determinar la realización de un vaciamiento ganglionar o la técnica del ganglio centinela para aquellos pacientes que planean cirugía inicial o quimioterapia neoadyuvante. A medida que continúa la tendencia hacia la cirugía axilar menos agresiva, podría ser necesario un papel más preciso de las pruebas por imagen para realizar la correcta estadificación de la enfermedad axilar.

Debemos continuar refinando nuestras técnicas para proporcionar una estadificación preoperatoria más precisa y una evaluación de la respuesta posterior al tratamiento para minimizar la intervención, mientras se busca preservar o incluso mejorar el resultado del paciente.

Valoración personal:

Me ha parecido un artículo de revisión muy exhaustivo e interesante, que nos permite realizar un repaso de las distintas técnicas por imagen de las que disponemos para realizar una valoración integral de la afectación ganglionar regional en los pacientes afectados por cáncer de mama.

Nos permite formarnos una imagen general del conocimiento actual sobre este aspecto de la radiología de mama, así como valorar las técnicas y tendencias futuras dentro de este aspecto de la radiología.

No he apreciado ningún error en la metodología de la revisión, y creo que los autores han hecho un gran trabajo en la misma.

 

Lorenzo Ismael Pérez Sánchez

Hospital General de Segovia. R3.

lorenzoips@gmail.com

@lorenzoips

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Publicado en Revistas

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