Artículo seleccionado: Timaran DE, Torres CA, Mateo Y.S. CT-Based Hepatic Residual Volume and Predictors of Outcomes of Patients with Hepatocellular Carcinoma Unsuitable for Surgical Therapy Undergoing Transarterial Chemoembolization. Acad Radiol. 2020;27(6):807‐814.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.acra.2019.09.003
Sociedad: The Association of University Radiologists (@AURtweet)
Palabras clave: TACE; Hepatic residual volume; Hepatocellular carcinoma; Outcomes.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: Tomografía computarizada (TC), Resonancia Magnética (RM), HCC (Hepatocarcinoma), Covid19 (Coronavirus Disease 19), BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), TACE (transcatéter arterial quimioembolization), MELD (Model for End-stage Liver Disease), VHT (Volumen hepático total), VT (Volumen tumoral), VHR (Volumen hepático residual).
Línea editorial del número: Este mes Academic Radiology publica sobre temas tan variados como el informe estructurado del BT-RADS (Brain Tumor Reporting and Data System), sobre la radiómica del colangiocarcinoma en la ecografía preoperatoria, la mejora de la imagen en la detección del cáncer gástrico con TC espectral de doble capa (publican además otro artículo que valora la misma técnica para el angioTC de miembros inferiores), el análisis de textura en RM para el diagnóstico diferencial de tumores pancreáticos o la evaluación ecográfica de los cambios postquirúrgicos tras una artroplastia de rodilla usando elastografía, power Doppler y Modo B. Para la mama, dedica hasta 4 artículos sobre técnicas novedosas en el procesamiento de imágenes mamográficas. Dentro del área de intervencionismo, encontramos artículos sobre la embolización del varicocele, la experiencia durante la última década en la embolización con Onyx® de la fístula dural arteriovenosa y, el que analizaré en esta revisión, un artículo sobre el cálculo del volumen residual hepático mediante por TC en pacientes con carcinoma hepatocelular sometidos a quimioembolización transarterial. Por último, se publican varios artículos dedicados al Covid19, entre ellos un par dedicados a la formación del residente de radiología durante tiempos de pandemia.
Motivo para la selección: La radiología intervencionista es una especialidad en constante desarrollo que todavía tiene mucho que ofrecer. En el campo de la oncología, la TACE es uno de los procedimientos de mayor éxito, pues ofrece una línea de tratamiento alternativa de gran utilidad en determinado tipo de pacientes. Por ello, es necesario seguir perfilando sus aplicaciones y mejorando la técnica, dentro de lo cual se incluye la disminución al máximo posible de sus complicaciones. Este estudio va enfocado en esa dirección, por lo que me pareció útil revisarlo y exponerlo en la sección de radiología intervencionista de la edición de este mes.
Resumen:
El carcinoma hepatocelular (HCC) es el quinto cáncer más común en todo el mundo y la neoplasia maligna primaria más frecuente del hígado.
Los pacientes en etapa temprana de la enfermedad pueden ser tratados con terapias curativas entre las que se incluyen la resección tumoral, el trasplante hepático o métodos mínimamente invasivos como la ablación local, con una tasa de supervivencia a 5 años que puede llegar a alcanzar el 70%. Sin embargo, solo el 25% de los pacientes con HCC son candidatos para la terapia curativa.
En pacientes con HCC de etapa intermedia (BCLC B) no aptos para el tratamiento quirúrgico existe la posibilidad de aplicar una terapia de quimioembolización arterial transcatéter (TACE). En este estadio, los pacientes normalmente son asintomáticos y presentan tumores no invasivos, multinodulares, no resecables y función hepática preservada.
El mecanismo de acción de la TACE está relacionado con una oclusión selectiva de las arterias nutricias del tumor mediante la inyección de agentes quimioterapéuticos y embólicos que conducen a la necrosis isquémica del tumor diana mediante efectos citotóxicos e isquémicos. Con esta terapia se logra mayor concentración intratumoral del agente quimioterapéutico en comparación con la quimioterapia convencional, disminuyendo además el riesgo de toxicidad sistémica. Sin embargo, existe riesgo de disfunción hepática de hasta el 39%, que se diagnostica normalmente peri-procedimiento y a los 6 a 12 meses después de una TACE. No se conocen bien las causas de la disfunción hepática, pero es probable que estén relacionadas con el daño del parénquima sano por isquemia secundaria a la TACE, la progresión de la enfermedad tumoral o por la disfunción cirrótica inicial. Las estrategias destinadas a prevenir complicaciones relacionadas con la TACE se basan principalmente en la selección de pacientes con una reserva óptima de función hepática.
Varios estudios han demostrado que el índice MELD se asocia con la supervivencia general en pacientes tratados con TACE, sin embargo, ninguno de estos modelos demostró superioridad en comparación con los modelos de puntuación de Child-Pugh.
Se han propuesto estudios adicionales que incorporan parámetros anatómicos y tumorales para mejorar la comprensión de la reserva hepática funcional y analizan el impacto de estos parámetros en después del tratamiento. El cálculo del volumen hepático basado en la TC es una evaluación prequirúrgica común que se utiliza para valorar de forma fiable el riesgo de morbi-mortalidad en pacientes con enfermedad hepática sometidos a cirugía hepática, incluido el trasplante y la resección hepática. Sin embargo, la volumetría hepática no se ha utilizado de forma rutinaria para evaluar los resultados de pacientes con HCC sometidos a procedimientos locales mínimamente invasivos.
El propósito del estudio que presentan los autores es evaluar la asociación entre los parámetros volumétricos basados en TC y los índices bioquímicos de función hepática (como el Child-Pugh, MELD y MELD-Na modificado) en la predicción de los resultados de pacientes con HCC sometidos a TACE.
Las clasificaciones MELD, MELD-Na y Child Pugh se evaluaron en la valoración basal y de seguimiento.
Evaluación de imágenes: Las TC hepáticos multifase se obtuvieron en la evaluación basal y de seguimiento. Los protocolos de TC de múltiples fases incluyeron, sin contraste, fase arterial, fase portal, fase venosa y una fase tardía. Las RM multifase se realizaron con gadoxetato disódico y / o agentes de contraste extracelulares. El protocolo de RM incluyó: fase arterial tardía, fase venosa portal, fase tardía y hepatobiliar (ver imagen del texto original aquí).
Análisis volumétrico. El análisis volumétrico basado en TC incluyó los siguientes parámetros:
– Volumen hepático total (VHT): Cálculo para el que se utilizaron imágenes en fase de portal. Se activó la herramienta de segmentación semiautomática para la selección del ROI y la delimitación de fronteras. La selección del ROI se determinó en función de las diferencias de densidades, excluyendo la vesícula biliar, la vena cava inferior y los vasos portales intrahepáticos. Puede consultar la imagen del texto original clicando aquí.
–Volumen tumoral (VT): se usó la fase arterial de la TC para determinar los límites del tumor usando una herramienta de segmentación automatizada. Las áreas de realce se delimitaron mediante selección del ROI. En los pacientes con tumores multifocales, se calcularon los volúmenes para cada lesión y se sumaron para estimar un VT total. Aquí tiene el ejemplo que muestran los autores.
–Volumen hepático residual (VHR): El volumen residual se calculó restando el VT – VHT
Procedimiento: La dosis estandarizada de doxorrubicina para el TACE fue de 50 mg para todas las quimioembolizaciones con dos combinaciones diferentes: doxorrubicina con lipiodol o partículas de polivinil-alcohol de 300-500 mc combinadas con doxorrubicina.
En el artículo se otras aportan especificaciones técnicas sobre procedimiento, el tipo de software usado en el análisis volumétrico, cálculos para cada índice y análisis estadístico.
Resultados y discusión: Un total de 41 pacientes fueron incluidos en el estudio. Un 95% de los pacientes tenían diagnóstico de hepatitis y cirrosis hepática.
Los pacientes se definieron como positivos para la disfunción hepática si al menos un nuevo evento de ascitis o encefalopatía o muerte por cualquier causa después de la primera sesión de TACE. La supervivencia global se determinó como el tiempo entre el procedimiento de la TACE inicial y la muerte por cualquier causa.
Pueden consultar el artículo para valorar la distribución de cada variable en la muestra.
La estimación de un VHR se ha utilizado como un indicador de insuficiencia hepática postoperatoria después de una resección hepática importante, particularmente entre pacientes con comorbilidades hepáticas. En otros estudios se ha visto una correlación inversa entre el volumen residual hepático y el riesgo de complicaciones, incluida la muerte. Sin embargo, el uso del análisis volumétrico basado en TC que evalúa los resultados de procedimientos mínimamente invasivos como la TACE no ha sido todavía ampliamente estudiado.
Según los resultados de este estudio, la disfunción del VHR fue el principal predictor de disfunción hepática tras la administración de TACE con un aumento del 10% del riesgo de disfunción hepática por cada centímetro cúbico menos de volumen.
Del mismo modo, la clasificación basal de Child-Pugh y la puntuación basal MELD-Na demostraron asociación con la supervivencia.
Las pautas actuales de la Asociación Americana para el Estudio de la Enfermedad del Hígado y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado recomiendan el uso de TACE como la única opción de terapia para pacientes con HCC en estadio intermedio, con una función hepática y un estado funcional bien conservados.
Para determinar la función hepática adecuada, el sistema de estadificación BCLC incorpora el performance status y la clasificación de Child-Pugh como los principales parámetros de la funcionalidad basal.
En concordancia con estudios anteriores, los autores de este artículo demuestran la utilidad de la clasificación Child-Pugh para evaluar la supervivencia después de TACE, con tasas de supervivencia a los 24 meses del 97% para pacientes con Child-Pugh A versus 78% para pacientes con Child-Pugh B. Ocurre lo mismo con la puntuación MELD-Na: Los pacientes con una puntuación MELD-Na superior a 10 demostraron una tasa de supervivencia global del 20% menos que los pacientes con una puntuación MELD-Na inferior a 10.
Otros estudios han tratado de incorporar otros predictores de resultados después de la TACE para construir modelos predictores de resultados. Recientemente, Wang et al demostraron un modelo de puntuación en el que la carga tumoral fue un factor fundamental de supervivencia (determinado con el tamaño y el número de lesiones tumorales). En este estudio, sin embargo, no se analizó la carga tumoral y el deterioro de la función hepática después de la TACE.
En el estudio que estamos analizando, la mediana del volumen hepático residual en pacientes con disfunción hepática fue 200cc menor que en pacientes con función hepática preservada después de la TACE. Además, se descubrió que el VHR tiene un impacto más significativo en la disfunción hepática post-TACE que otros parámetros clínicos y químicos, como la puntuación de Child-Pugh y MELD. El análisis de volumen basado en TC podría usarse como un parámetro complementario para las pruebas de función hepática y los modelos de puntuación que evalúan a pacientes con HCC sometidos a TACE.
En la práctica, los autores calculan la volumetría hepática y los pacientes con bajos volúmenes residuales se programan para varias sesiones de TACE (en vez de aplicar toda la terapia en una sola sesión) con el objetivo de prevenir la disfunción hepática perioperatoria.
Se requiere evidencia adicional para respaldar el impacto de los parámetros de volumetría que previenen la disfunción hepática perioperatoria.
Las limitaciones del estudio incluyen el diseño observacional y la ausencia de evaluación de la progresión de la enfermedad en el análisis.
En conclusión, los volúmenes residuales hepáticos bajos basales calculados por TC se asocian con la aparición de disfunción hepática en un tiempo medio de 8 meses tras la TACE, manifestados como ascitis, encefalopatía y muerte; con un aumento del 10% del riesgo de disfunción hepática por cada reducción de 1 cc de volumen residual. De manera similar, se encontró que los pacientes basales de Child-Pugh A tenían tasas de supervivencia más altas que Child-Pugh B; Por otro lado una puntuación basal MELD-Na más alta se asoció con la mortalidad.
Conclusión:
Interesante estudio que ayuda a reducir las complicaciones derivadas de la TACE. Aporta unas pinceladas generales sobre el procedimiento, sus indicaciones y sus complicaciones y propone una solución para prevenir esta últimas. Aunque creo que es necesario realizar más estudios con muestras de mayor tamaño (se hizo tan sólo 41 pacientes), sus resultados y la revisión bibliográfica que hacen sugiere que podría ser de ayuda calcular la volumetría hepática previa a la TACE y si fuese necesario realizar el procedimiento en varias sesiones.
Violeta Pantoja Ortiz
Hospital Ntra. Sra. De La Candelaria, R4
cbseram.com 
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