Artículo original: Hu, Y., Wang, X., Jia, L. et al. Diagnostic accuracy of high-frequency ultrasound in bleeding Meckel diverticulum in children. Pediatr Radiol 50, 833–839 (2020).
DOI: https://doi.org/10.1007/s00247-020-04628-x
Sociedad: Society for Pediatric Radiology (@SocPedRad).
Palabras clave: Bleeding, Children, Diagnostic accuracy, Hemorrhage, Meckel diverticulum, Ultrasound.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RT-PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction), TC (Tomografía computarizada), RM (Resonancia Magnética).
Línea editorial del número: Pediatric Radiology, actualmente con un índice de impacto del 1.8, publica en su última edición 16 artículos muy variados e interesantes, que abarcan diferentes áreas de la radiología pediátrica sin dejar de mencionar en uno de ellos el impacto que ha tenido la pandemia del COVID 19 en el diagnóstico por imagen en los niños y adolescentes. A destacar tres artículos además del que reviso:
–“Pediatric multiple sclerosis: from clinical basis to imaging spectrum and differential diagnosis“ , este artículo concluye que los criterios de la esclerosis múltiple en la edad pediátrica están cambiando constantemente por lo cual es tarea del radiólogo entrenarse y saber identificar esta enfermedad desde su primera presentación, ya que tiene unas características clínicas y de imagen distintivas, y por lo tanto su adecuado diagnóstico permitirá un tratamiento temprano así como mejorar el seguimiento clínico y el pronóstico.
–“Accuracy of colonic mucosal patterns at contrast enema for diagnosis of Hirschsprung disease“ este artículo evalúa las características radiológicas de la mucosa del colon mediante el enema con contraste baritado en la enfermedad de Hirschsprung. Se estudiaron de manera retrospectiva 92 casos de niños de entre 3 días a 11 años obteniendo como resultado que irregularidades de la mucosa del colon en el enema opaco tiene alta sensibilidad (96%) y especificidad moderada (71.4%) para la enfermedad de Hirschsprung.
–“Chest computed tomography in children with COVID-19 respiratory infection“. Se analizan los hallazgos radiológicos en el TC de tórax de una pequeña cohorte de niños con RT-PCR positiva para COVID 19, encontrando que el hallazgo con mayor frecuencia encontrado fue opacidades parcheadas en vidrio deslustrado. Se concluye que al comparar esto con lo visto en TC de tórax de poblaciones adultas los hallazgos son muy similares aunque con patología más leve en el parénquima pulmonar de los niños.
Motivos para la selección: He escogido este artículo porque el divertículo de Meckel es la anomalía congénita más frecuente del intestino delgado. Dicho esto es una entidad a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo, sobre todo en niños donde muchas veces es confundido con apendicitis aguda. A día de hoy la gammagrafía con Tc-99m pertecnetato es la prueba de elección para pacientes pediátricos que presentan clínica de hemorragia gastrointestinal y sospecha de divertículo de Meckel, sin embargo en pacientes con gammagrafía negativa y alta sospecha clínica la ecografía puede ser de gran utilidad, es necesario por tanto reconocer las características radiológicas de esta patología.
Resumen:
El divertículo de Meckel es una malformación congénita intestinal bastante frecuente causada por la obliteración incompleta del conducto vitelino durante el periodo embrionario. Ocurre en un 2% de la población. En niños la hemorragia digestiva baja es la complicación más frecuente, que en algunos casos puede llegar a descender los niveles los niveles de hemoglobina e incluso llegar a producir shock hipovolémico, requiriendo un diagnóstico preciso y tratamiento oportuno.
La ecografía es una buena alternativa a aquellos pacientes con gammagrafía con Tc-99m pertecnetato negativa o aquellos con clínica atípica. En varios estudios se ha demostrado que los hallazgos ecosonográficos de los cambios inflamatorios en el divertículo de Meckel son similares a los vistos en apendicitis aguda o en la duplicación intestinal. En niños con hemorragia diverticular, la ecografía demuestra una estructura tubular hiperecogénica, en relación a divertículo de Meckel. El estudio doppler color revela signos de inflamación de la pared diverticular. Hasta la fecha no existen estudios con una muestra lo suficientemente grande que describan los hallazgos por ecografía del divertículo de Meckel complicado con hemorragia.
El propósito del estudio fue evaluar la precisión de la ecografía para diagnosticar el divertículo de Meckel en niños. Para ello se recolectaron los datos de los niños admitidos en el hospital que tenían como síntoma principal heces con sangre, durante un periodo de 11 años. Se realizó ecografía con transductor de alta frecuencia (5 – 12 MHz o 5 – 13 MHz) a todos los niños y el diagnóstico final fue confirmado mediante análisis anatomopatológico o seguimiento clínico en consulta. El rendimiento diagnóstico de la ecografía se evaluó de acuerdo con el diagnóstico final.
Un total de 784 niños cumplieron los criterios de inclusión del estudio, con edades comprendidas entre 1 mes y 17 años. Entre los principales síntomas se encontraron: melenas y hematoquecia en 528 (67.3%), rectorragia en 51 (6.5%) y sangre oculta en heces en 205 (26.1%). 489 (62.4%) niños presentaron anemia. 443 pacientes tuvieron hallazgos positivos en la ecografía (principalmente engrosamiento parietal de más de 3 mm, cambios inflamatorios de la grasa mesentérica e identificación de una estructura tubular hiperecogénica en el hemiabdomen derecho con un extremo en fondo de saco) de los cuales 441 fueron a cirugía; de éstos 437 se correlacionaron adecuadamente con el resultado de la ecografía mientras que 4 de ellos tuvieron otro diagnóstico (duplicación ileal, pólipos colónicos. entre otros). Los dos niños restantes fueron diagnosticados con otras enfermedades (púrpura alérgica) y no precisaron tratamiento quirúrgico. El diagnóstico ecográfico fue negativo (sin diagnóstico de divertículo de Meckel) en 341 pacientes (43.4%).
El análisis estadístico demostró que la ecografía con transductor de alta frecuencia confirma el diagnóstico de divertículo de Meckel con una sensibilidad del 93.6% y una especificidad del 98.1%.
Discusión: La gammagrafía con Tc-99m pertecnetato es la prueba de elección ante la sospecha de divertículo de Meckel, sin embargo su sensibilidad es muy variable, desde 81% a 90% en niños siendo mucho menor en adolescentes y adultos. La endoscopia, la TC y la RM también han sido utilizados en el diagnóstico pero su sensibilidad es muy baja, además de presentar inconvenientes como la radiación.
Este estudio reveló que las principales manifestaciones clínicas del divertículo de Meckel eran melenas y hematoquecia muchas veces acompañado de anemia, especialmente en los pacientes con ecografías positivas.
Se debe tener en cuenta la duplicación intestinal y la apendicitis aguda como diagnósticos diferenciales. En cuanto a la primera, la principal diferencia es que la duplicación intestinal generalmente no se conecta con asas de intestino normales y no presenta tejido ectópico. En cuanto a la segunda, la diverticulitis de Meckel sin sangre en heces tendrá características clínicas similares a la apendicitis, el punto distintivo radica en el origen de cada uno, el primero se origina en el íleon, mientras que el segundo se continúa con el ciego.
Los hallazgos ecográficos del divertículo de Meckel complicado descritos en este artículo son característicos y, por lo tanto, hacen de la ecografía el método diagnóstico más efectivo y conveniente. Usualmente encontraremos engrosamiento parietal (en el presente estudio, > 3 mm fue el criterio de diagnóstico de engrosamiento, observado en el 81,6% de los niños) así como una estructura anatómica que se caracterizará por tener un extremo ciego que desemboca en un asa de intestino delgado (íleon), siendo este el divertículo.
En conclusión, la ecografía con transductores de alta frecuencia presenta alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de divertículo de Meckel complicado en niños.
Valoración personal:
Puntos fuertes:
- El artículo expone de manera sencilla de qué forma el ultrasonido, siendo una técnica de imagen ampliamente conocida, accesible y rentable, puede diagnosticar con precisión el divertículo de Meckel en niños. Una patología que a menudo se diagnostica erróneamente prolongando el curso de la enfermedad y que se puede complicar con hemorragia digestiva y anemia.
- El artículo recoge los principales diagnósticos diferenciales a tener en cuenta en niños con dolor abdominal agudo, melena/hematoquecia y anemia.
- Se incluyen tablas donde se recogen los resultados con los resultados estadísticos.
- Se incluye un diagrama de flujo que explica el proceso diagnóstico de niños que presentaron como principal clínica heces con sangre y sospecha de divertículo de Meckel.
- El estudio retrospectivo presenta unos criterios de inclusión claros.
Puntos débiles:
- El diagnóstico se hace utilizando sondas de alta frecuencia, por lo tanto en niños obesos puede ser pasado por alto.
- Además el tamaño del divertículo también debe ser tomado en cuenta ya que pudiera ser muy pequeño como para ser identificado (en este estudio el más pequeño fue de 10 x 4 mm).
- Se necesita que el paciente esté en ayunas (6 – 8 hrs) debido a que la interposición de gas intestinal afecta la visualización del intestino mediante ecografía.
Yoselin Dos Santos Poleo.
Hospital General de Segovia, R2.
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