Instilación ecoguiada dinámica de la bursa trocantérea

Artículo seleccionado: Murray TÉ, Roberts D, Rattan B, Murphy DT, Cresswell M. Dynamic ultrasound-guided trochanteric bursal injection. Skeletal Radiol. 2020;49(7):1155–8.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00256-020-03411-1

Sociedad: International Skeletal Society (@intskeletal)

Palabras clave: greater trochanteric bursa, injection, ultrasound, ultrasound-guided injection.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: N/A

Línea editorial del número: El volumen de julio de Skeletal Radiology cuenta con múltiples artículos originales de gran calidad, uno de los que destacaría versa sobre la concordancia de los resultados anatomopatológicos de las biopsias percutáneas de tumores centrales frente a las muestras quirúrgicas. Además, este mes de julio, esta prestigiosa revista cuenta con un suplemento sobre nomenclatura estandarizada para informes de radiología musculoesquelética. El volumen presenta algunos trabajos sobre la docencia en la subespecialización en este área tan extensa y compleja de la radiología. 

Motivo para la selección: Los procedimientos intervencionistas en la sección de musculoesquelético conforman en la actualidad una alternativa mínimamente invasiva para el tratamiento y diagnóstico de muchas entidades, siendo su utilización creciente. La inyección de analgésico en la bursa trocantérea es un procedimiento relativamente frecuente por lo que me pareció oportuno revisar este reporte que propone una técnica dinámica que puede facilitar el acceso a este espacio virtual cuyo abordaje es difícil.

Resumen:

La bursa trocantérea, que en la mayoría de las veces supone un espacio virtual, se encuentra limitada superficialmente por la banda iliotibial y en profundidad por los músculos y tendones glúteo medio y menor. La técnica clásica utilizada para el acceso a este espacio consiste en avanzar la aguja hasta alcanzar el hueso del trocánter mayor y retirar hasta notar una disminución de la resistencia y ahí inyectar. Sin embargo esta es una técnica poco precisa ya que la instilación del fármaco puede extenderse a otros espacios. 

La bursa trocantérea generalmente contiene líquido sinovial, aunque puede contener también material hemorrágico o grasa. Cuando existe un cuadro de bursitis trocantérea severa, el espacio se encuentra distendido, con líquido y fácilmente localizable, aunque esto ocurre en escasas ocasiones. 

Aún cuando la aguja atraviesa la banda iliotibial y la fascia lata, muchas veces debido a la profundidad de dichas estructuras es difícil localizar la punta de la misma y el cambio en la resistencia de los tejidos puede ser variable en pacientes que previamente hayan padecido bursitis trocantérea y hayan necesitado tratamiento percutáneo. 

Experimentos con cadáveres han demostrado que la inyección directa en la bursa utilizando la técnica convencional es de aproximadamente el 83.4% de los casos, posiblemente en pacientes vivos esta cifra sea aún más baja habiendo mayor incidencia de inyección de fármaco intratendinosa o intramuscular. Esta imprecisión puede abocar a la presentación de sintomatología como dolor, y pérdida de calidad de vida del paciente así como la derivada de un tratamiento subóptimo. 

El glúteo menor se inserta en la cara más anterior de la tuberosidad trocantérica mayor y el medio se inserta más lateroposterior, sus funciones son complejas. Con la cadera en flexión contribuyen a la rotación interna y con la cadera en extensión abducen la cadera y contribuyen a la rotación externa. Las fibras anteriores de estos músculos también contribuyen a la flexión de la cadera, mientras que las posteriores contribuyen a la extensión. Con la pierna en extensión (postura adoptada durante la instilación trocantérea), la contracción de los glúteos menor y medio produce una rotación externa del miembro. 

La banda iliotibial es un engrosamiento sobre la superficie del aspecto lateral de la fascia lata y muestra un mínimo movimiento rotacional o anteroposterior a nivel de la cadera lateral. En el plano transverso de la exploración ecográfica es posible apreciar el movimiento rotacional de los músculos glúteos frente a la banda iliotibial que permanece relativamente estática de tal forma que es posible apreciar el deslizamiento entre los límites superficial y profundo de la bursa trocantérea.  La identificación del deslizamiento nos marca la diana a alcanzar durante el procedimiento, además la rotación interna del miembro puede guiar pasivamente la punta de la aguja al interior de la bursa. 

Respecto al procedimiento dinámico propuesto por los autores: 

  • El paciente debe colocarse en decúbito lateral con el lado afecto hacia arriba y con el pie del miembro en cuestión sobresaliendo de la camilla. La pierna contralateral debe permanecer flexionada de tal forma que el pie ipsilateral esté dentro del límite de la camilla y permita la rotación libre del pie ipsilateral al procedimiento. 
  • Se posiciona una sonda de alta frecuencia en el plano transversal al trocánter mayor. 
  • Se indica al paciente que con la cadera y la rodilla en posición fija, rote externamente el pie hasta que no pueda más.
  • Con un acceso posterior se avanza la aguja a través de la banda iliotibial o de la fascia lata adyacente, hasta llegar al espacio trocantéreo. 
  • Manteniendo la aguja en dicha posición pedimos al paciente que rote internamente el pie hasta que quede perpendicular al suelo. La rotación interna empujará anteriormente el glúteo menor, el medio y la punta de la aguja, mientras que la banda iliotibial fijará el eje de la aguja previniendo su migración. En este momento la aguja se aleja del vientre del glúteo medio y la punta está correctamente posicionada. 
  • El posicionamiento satisfactorio de la punta de la aguja se puede confirmar con la baja resistencia a la inyección y mínima sensación de disconfort del paciente, la distensión de la bursa y el flujo detectado mediante Doppler. 

La inyección correcta del fármaco en la bursa trocantérea es un factor decisivo para el éxito de la técnica. 

El método propuesto por los autores, con la colaboración del paciente permite una visualización más fidedigna de la bursa trocantérea y por ende una potencial mejoría en el éxito del procedimiento. 

Valoración personal:

Se trata de un artículo fácil de leer, claro y útil. Se puede acceder abiertamente a él y además cuenta con vídeos e imágenes demostrativos que ayudan mucho a la visualización del procedimiento

Ana de Castro

Hospital Regional Universitario de Málaga, R4

ardecastro1@hotmail.com

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Publicado en Revistas, Skeletal Radiology

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