Lesiones malignas del maxilar anterior

Artículo original: MacDonald D, Martin M, Nguyen C. Malignant lesions in the anterior maxilla. Clinical Radiology. 2020;75(7):497–506.

DOI: doi.org/10.1016/j.crad.2019.09.133

Sociedad: The Royal College of Radiologists (@RCRadiologists)

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RPOI (radiolucencias periapicales de origen inflamatorio), CECIP (carcinomas escamo celulares intraóseos primarios), LH (linfoma de Hodgkin), LNH (linfoma no Hodgkin),  TC (tomografía computarizada).

Línea editorial del número: Clinical Radiology, la revista del Real Colegio de Radiólogos, nos trae un volumen variado para el mes de julio, con una revisión de imagen sobre el cáncer de mama mucinoso versus medular, un artículo de revisión de tema y seis artículos originales. Tres de los artículos presentan como técnica principal la resonancia magnética. De estos, destaca uno sobre la utilidad del uso de contraste para el diagnóstico del embarazo ectópico, finalmente hay una pequeña revisión sobre los hallazgos radiográficos de la infección por COVID-19 en los niños.

Motivo para la selección: Seleccioné este artículo porque el tema me pareció interesante, pese a que no vemos muchas lesiones tumorales a este nivel me parece fundamental conocer la etiología de las lesiones que se pueden asentar sobre el maxilar y que pueden pasar desapercibidas o considerarse como benignas en un primer momento.

Resumen:

En una de las declaraciones más recientes la Organización Mundial de la Salud ha dicho que el diagnóstico temprano de cualquier tipo de cáncer tiene impacto positivo sobre el pronóstico y supervivencia a largo plazo, aumentando las posibilidades de un tratamiento exitoso, el retraso en el diagnóstico que es más evidente en las comunidades con menor acceso a los servicios de salud, aumenta la morbimortalidad y tiene un impacto negativo sobre las posibilidades de curación. Por lo tanto la detección temprana de un carcinoma debería ser parte de las estrategias en salud pública.

Los linfomas y carcinomas del maxilar tienen una presentación clínica y radiológica similar a las lesiones benignas, siendo las  lesiones benignas más frecuentes que las malignas por lo que deben ser consideradas como el diagnóstico inicial. Entre las lesiones benignas se encuentran las radiolucencias periapicales de origen inflamatorio (RPOI), que deben ser consideradas en el primer momento del diagnóstico, sin embargo el fallo en la respuesta al tratamiento de las mismas debe orientar al clínico sobre la posibilidad que se trate de una lesión maligna.

Dentro de los tumores que afectan el maxilar anterior se incluyen los carcinomas, linfomas, sarcomas intramandibulares y las metástasis.

Carcinomas. El carcinoma de células escamosas representa el 95% de las neoplasias de la boca y la mandíbula, clínicamente se presentan como úlceras en la mucosa oral, la edad media de presentación a los 56 años, el origen más frecuente es la mucosa gingival aunque algunos pueden originarse en la mucosa nasal. Otros cinco carcinomas pueden originarse en el hueso, derivados del epitelio odontogénico llamados: (CECIP) carcinomas escamo celulares intraóseos primarios, carcinoma ameloblástico, carcinoma odontogénico de células claras, carcinoma odontogénico de células fantasma y carcinoma esclerosante odontogénico. Los tres primeros tienen cada uno más de 100 casos reportados hasta el 2017, los dos últimos menos de 40 y 10 casos reportados respectivamente.

Los tumores tipo CESIP suelen presentarse a una edad media de 55 años y son más frecuente en los hombres, la mayoría no produce síntomas y se encuentran como un hallazgo incidental en la radiografía, algunos se originan a partir de lesiones odontogénicas preexistentes, quistes, remanentes durante la formación del diente. Los estadios iniciales son indistinguibles de las lesiones benignas y suele hacerse el diagnóstico histológico de especímenes quirúrgicos.

El carcinoma ameloblástico se origina de una lesión benigna preexistente, suelen asentarse en el maxilar y es dos veces más frecuentes en hombres.

El carcinoma de células fantasma suele afectar el maxilar y a los hombres. El edema es el síntoma más común, la característica radiológica más común es una estructura mixta interna (radiopacidad-radiolucencia)

El carcinoma odontogénico de células claras suele ser asintomático, encontrado de forma incidental, puede verse como radiolucencias poco definidas asociado a pérdida de dientes, la mayoría afectan la mandíbula.

Linfomas. Representan el 5% de los tumores de cabeza y cuello, el 30 % de estos se localizan fuera de los ganglios linfáticos (extranodales) y pueden ser clasificados como LH y LNH. La localización dentro de la mandíbula es muy rara, sin embargo en los últimos años han reportado algunos casos de linfomas intramandibulares, dichas lesiones se desarrollarían a partir de enfermedad periodontal preexistente, o dientes desvitalizados.

En uno de los casos más recientes reportado, se enfatizó la importancia de una adecuada evaluación de la radiología convencional identificando las características que sugieran malignidad, sin embargo ninguna modalidad diagnóstica fue capaz de distinguir entre el LNH y el carcinoma de células escamosas siendo importante la distinción dado que el tratamiento del uno y del otro difieren en gran medida, por lo que la biopsia de la lesión más representativa clínica y radiológicamente es necesaria.

Sarcomas. El osteoscarcoma de la cabeza y cuello representa menos del 10 % de los osteosarcomas y menos del 1% de los tumores de cabeza y cuello. Estos afectan en menos de un tercio al maxilar, las lesiones suelen presentarse sobre la tercera y cuarta década, con menor riesgo de metastatizar hacia el pulmón u otros sitios. Si las lesiones son mayores a 6 cm tienen mayor letalidad en los pacientes mayores de setenta años.

El condrosarcoma de la mandíbula es un tumor agresivo poco frecuente, caracterizado por la proliferación incontrolada de cartílago, la presentación clínica más común fue edema, dolor y asimetría facial. Las lesiones fueron más frecuentes en el maxilar y el 8% metastatizó a los ganglios linfáticos. El método de imagen más frecuente fue la radiografía, seguido por la tomografía computarizada y por último la resonancia magnética, el tratamiento con mejor pronóstico fue la cirugía seguida por radioterapia.

El sarcoma de Ewing es el segundo tumor óseo primario más frecuente en los niños y adolescentes, es un tumor de alto grado de estirpe neuroectodérmica, se caracteriza por la traslocación entre el gen EWSR1 en el cromosoma 22, y los factores de transcripción ETS.

En una revisión de casos en una base de datos francesa de sarcoma de Ewing se evidenció afectación mandibular en 10 casos y maxilar en 5 casos, de los tumores maxilares algunos afectaban la órbita, la fosa infratemporal y uno la base del cráneo.

Metástasis. Las lesiones metastásicas en la mandíbula son poco comunes, representan el 1 % de las metástasis y generalmente se presentan en un estadío avanzado del cáncer. El origen primario depende del sexo del paciente; en los hombres la próstata y el pulmón, en las mujeres el cáncer de mama y los tumores tiroideos, el tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma. Los melanomas y linfomas también pueden metastatizar a la mandíbula.

Se sugiere que en ausencia de un tumor primario conocido, el primer estudio de extensión en las mujeres debería ser una mamografía y en los hombres una TC de cuerpo completo y toma de antígeno prostático.

Valoración personal: 

Se trata de un tema es poco común en nuestra práctica clínica, sin embargo resulta interesante conocer las lesiones malignas que afectan el maxilar y que pueden pasar desapercibidas en una primera valoración, por otra parte me parece que el artículo se queda un poco corto en lo referente a la semiología radiológica, habiendo profundizado poco en este aspecto vital. 

Kelly Johanna Parra Rodríguez

Hospital Universitario de Getafe, R2

keisay29@gmail.com

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Publicado en Clinical Radiology, Revistas

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