RM dinámica con contraste: el papel de los parámetros cuantitativos y cualitativos en la evaluación del cáncer de próstata estratificado según score Gleason y PI-RADS v2

Artículo original: Afshari Mirak S, Mohammadian Bajgiran A, Sung K, Asvadi NH, Markovic D, Felker RL et al. Dynamic contrast-enhanced (DCE) MR imaging: the role of qualitative and quantitative parameters for evaluating prostate tumors stratified by Gleason score and PI-RADS v2. Abdom Radiol. 2020;45(7):2225-2234

DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-019-02234-6

Sociedad: N/A

Palabras clave: prostate cancer, magnetic resonance imaging, perfusion imaging, prostate imaging.

Abreviaturas y acrónimos utilizados:  PI-RADS v2 (versión 2 del sistema de informes radiológicos en cáncer de próstata), PET (tomografía por emisión de positrones), RM (resonancia magnética), T (teslas), ROI (región de interés), Ktrans (constante de permeabilidad), ADC (coeficiente de difusión aparente), Kep (constante de extracción).

Línea editorial del número: Abdominal Radiology es una revista centrada en la revisión de artículos originales acerca del tracto gastrointestinal y genitourinario, así como de procedimientos intervencionistas dirigidos a esta región anatómica. El número de julio se centra en  la revisión de artículos sobre la pelvis masculina, ofreciendo especial difusión a los documentos científicos publicados por la Sociedad Japonesa de Radiología Abdominal. Aparte del artículo aquí revisado, podemos encontrar otros muchos interesantes que abordan el rol de los biomarcadores en la imagen prostática, el diagnóstico ecográfico de las masas escrotales así como una excelente revisión sobre los radiotrazadores empleados en la valoración del cáncer de próstata mediante PET-TC. 

Motivos para la selección: El cáncer de próstata se sitúa el primero en incidencia y el tercero en cuanto a mortalidad en el sexo masculino. La resonancia magnética es la técnica de imagen de elección para abordar su diagnóstico. En la actualidad, el desarrollo de nuevas secuencias y de técnicas de perfusión avanzadas permiten obtener información de gran utilidad acerca de la neoangiogénesis tumoral, con importante rendimiento tanto para el diagnóstico como para la clasificación de la patología oncológica, como es el caso que nos ocupa y con el que los radiólogos debemos estar familiarizados. En este artículo se revisa la utilidad de los parámetros cuantitativos y cualitativos de la RM prostática con perfusión para llevar a cabo un correcto diagnóstico y estratificación tumoral, empleando como referencia la escala Gleason ya conocido y la nueva clasificación PI-RADS v2.

Resumen:

La RM dinámica con perfusión permite obtener información tanto morfológica como funcional del tejido tumoral a partir del análisis cuantitativo y cualitativo del realce del tejido patológico tras la administración de contraste. Las principales características que definen al tejido tumoral son la neoangiogénesis y la neovascularización, mediadas por una cascada de factores estimulantes entre los que se encuentra el factor de crecimiento endotelial. En este sentido, el sistema de informes en imagen prostática volumen 2 (PI-RADS V2), incluye el valor de la RM dinámica con perfusión como biomarcador en el diagnóstico y estadificación del cáncer de próstata. El propósito de este estudio fue evaluar de forma crítica la utilidad de los parámetros cuantitativos y cualitativos de la RM dinámica con perfusión, realizada en equipos de RM de 3T, en el diagnóstico y estadificación del cáncer de próstata empleando las categorías ya conocidas en la clasificación PI-RADS v2 y en la escala Gleason, tomando como gold standard diagnóstico el estudio anatomopatológico de la pieza. 

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en el que se incluyeron de forma consecutiva 531 hombres diagnosticados de cáncer de próstata reclutados entre Julio de 2009 y Diciembre de 2016, que se sometieron a RM dinámica con perfusión en equipos de 3T de forma previa al tratamiento quirúrgico. De esta selección inicial, se eliminaron 90 pacientes que habían sido sometidos a radioterapia previa o prostatectomía parcial y 187 pacientes fueron excluidos por pérdida de registro de alguno de los parámetros de la RM con perfusión. Finalmente, la muestra estuvo compuesta por 254 pacientes.

Todos los estudios fueron realizados en distintos equipos de RM de 3T empleando el mismo protocolo, obteniendo secuencias anatómicas antes y después de la administración de contraste intravenoso.

Se llevó a cabo en todos los pacientes un estudio dinámico de perfusión, con posterior análisis de parámetros cualitativos como la morfología de la curva de captación por parte del tejido patológico, según el cual las curvas se clasifican en:

  • Tipo I: Curva de realce progresivo ascendente.
  • Tipo II: Curva de realce en meseta.
  • Tipo III: Curva de realce rápido y lavado precoz.

De la misma forma, se analizaron parámetros cuantitativos fijando ROIs de referencia sobre las regiones anatómicas de interés. Los principales parámetros cuantitativos estudiados fueron:

  • Constante de permeabilidad Ktrans
  • Valores de ADC
  • Área bajo la curva (AUC)
  • Kep

Las lesiones fueron clasificadas en función de la región anatómica donde se encontraban, empleando la división sectorial del sistema PI-RADS v2 y estratificándolas en bajo grado, grado intermedio y alto grado en función de los parámetros anteriormente referidos y la escala de Gleason.

Resultados más destacables

Una vez llevado a cabo el análisis estadístico correspondiente y el estudio comparativo entre los hallazgos de la RM y los sistemas de clasificación PI-RADS v2 y la escala de Gleason (con correlación final con la anatomía patológica), los resultados que se obtuvieron fueron los siguientes:

  • Los tumores de alto grado presentaban con mayor frecuencia curvas morfológicas de captación tipo III.
  • Los tumores de bajo grado presentaban habitualmente curvas de captación tipo I o tipo II.
  • De la misma forma, los parámetros Ktrans, Kep y área bajo la curva, fueron significativamente mayores en los tumores de alto grado.
  • La rentabilidad de los parámetros cuantitativos de la RM con perfusión en la estadificación tumoral presentó mayor sensibilidad en tumores de más de 1 cm y localizados en la región periférica, mientras que para los tumores de pequeño tamaño y/o localizados en la zona transicional, donde existen patologías simuladoras como la hiperplasia benigna de próstata que pueden presentar patrones de realce semejantes.

El uso de técnicas no invasivas para determinar la agresividad tumoral, como es el caso de la RM dinámica con perfusión, tiene como ventaja la existencia de un menor número de complicaciones, de forma que la biopsia se reservaría únicamente para pacientes con estudios de imagen no concluyentes.

En este estudio, ha quedado demostrada la sensibilidad y especificidad de los parámetros cualitativos y cuantitativos de la RM dinámica con perfusión para ayudar a predecir la agresividad tumoral y de esta forma poder estratificar los tumores prostáticos de forma equivalente al sistema PI-RADS y a la escala de Gleason. Los resultados obtenidos reflejan que el rendimiento diagnóstico aumenta cuando se emplean de forma conjunta tanto el estudio cualitativo como el cuantitativo considerándolos herramientas complementarias a las secuencias anatómicas, a la difusión y las escalas de clasificación ya existentes y reconocidas.

Las principales desventajas recaen en la necesidad de emplear contraste intravenoso y en el alargamiento de los tiempos de exploración. 

La RM dinámica con perfusión se perfila como una herramienta diagnóstica de gran utilidad en la detección y estadificación de los tumores de próstata, presentando una buena correlación con la agresividad tumoral basada en parámetros clínicos, analíticos e histológicos. Es por ello, que el estudio dinámico de perfusión podría ser un buen complemento a las secuencias anatómicas y a la difusión para el diagnóstico y estadificación de este tipo de tumores. 

Valoración personal:

Se trata de un artículo muy interesante que revisa las principales características técnicas de los estudios dinámicos de perfusión mediante RM y enfoca su utilidad práctica en el diagnóstico y estadificación del cáncer de próstata. Se encuentra bien estructurado, resulta fácil de leer y aporta imágenes muy representativas de lo desarrollado en el artículo. Nos sirve como ejemplo práctico de los avances tan importantes que ha habido en la RM en los últimos tiempos, gracias a los cuales podemos aproximarnos al estudio funcional de los tejidos de forma no invasiva, convirtiendo esta herramienta de imagen en un importante biomarcador pronóstico.

Los principales puntos débiles del artículo residen en el diseño del estudio, de carácter retrospectivo, lo que hace que un número elevado de pacientes fueran excluidos debido a la ausencia de procesamiento de los parámetros de perfusión necesarios. Por otra parte, únicamente fueron incluidos pacientes sometidos a prostatectomía, dejando de lado aquellos otros que recibieron otras modalidades terapéuticas. Finalmente, se podrían realizar estudios con un mayor número muestral, con el objetivo de poder extrapolar de forma más fiable los resultados al grueso de la población general. 

Sonia Osorio Aira

Hospital Clínico Universitario de Valladolid, R4

soniaosorio004@gmail.com

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Publicado en Abdominal Radiology, Revistas

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