La infusión intraarterial local de vasodilatadores en la isquemia mesentérica no oclusiva aumenta la supervivencia

Artículo original: Winzer R, Fedders D, Backes M, Ittermann T, Gründling M, Mensel B, Held HC, Kromrey ML, Weitz J, Hoffmann RT, Bülow R, Kühn JP. Local Intra-arterial Vasodilator Infusion in Non-Occlusive Mesenteric Ischemia Significantly Increases Survival Rate. Cardiovasc Intervent Radiol. 2020;43(8):1148-55.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-020-02515-4

Sociedad: Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE) (@CVIR_Journal)

Palabras clave: mesenteric ischemia, non-occlusive mesenteric ischemia, papaverine, infusion therapy, patient outcome assessment.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: Isquemia mesentérica no oclusiva (IMNO), tomografía computarizada (TC), derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS).

Línea editorial del número: CardioVascular and Interventional Radiology publica trabajos de investigación originales doble ciego, revisados ​​por pares en el campo de la radiología vascular e intervencionista. Los tipos de artículos incluyen investigaciones clínicas y de laboratorio, documentos científicos, notas técnicas, artículos de revisión, informes de casos, artículos de vanguardia y cartas al editor, así como editoriales. La revista cubre radiología cardiovascular e intervencionista, incluyendo oncología intervencionista e intervenciones no vasculares. 

En el volumen número 43 correspondiente al mes de agosto, trata temas como la radiación accidental, revisiones sobre resultados de la embolización de fibromas uterinos en el embarazo e investigaciones clínicas sobre predictores y riesgo de encefalopatía hepática después de derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS).

Motivo para la selección: He elegido este artículo porque me parece importante estar al día de las nuevas técnicas disponibles para el tratamiento de la isquemia mesentérica. 

Resumen:

Introducción

A pesar de las mejoras de la medicina intensiva, la isquemia mesentérica sigue siendo una entidad letal. La fisiopatología consiste en un déficit de aporte sanguíneo intestinal que puede ser, o bien por por oclusión arterial, o por un mecanismo no oclusivo relacionado con vasoconstricción. La causa de la isquemia mesentérica no oclusiva (IMNO), se debe a una caída de la presión sistémica que condiciona una vasoconstricción mesentérica arterial refleja y posteriormente isquemia. La administración de catecolaminas para estabilizar el shock produce aún más vasoconstricción, lo que agravaba el problema, llegando a producir gangrena intestinal, sepsis y fallo multiorgánico. Generalmente, la IMNO se diagnostica por TC y se confirma con angiografía selectiva, la cual puede ser diagnóstica y terapéutica. 

El propósito de este artículo es comparar el manejo conservador de la IMNO versus la infusión local intraarterial de papaverina.  

Material y métodos

Se incluyeron pacientes con el diagnóstico de IMNO en dos centros distintos desde enero de 2013 a 2019. En uno de ellos se realizó el tratamiento conservador y en el otro el intervencionista. Los criterios de inclusión fueron: cuidados intensivos con demanda de catecolaminas, indicadores clínicos/laboratorio de isquemia intestinal, signos de hipoperfusión y elevación del ácido láctico sin otra causa que lo explique, CT bifásico y edad mayor de 18 años. 

Infusión intraarterial de vasodilatadores. Se emitió el diagnóstico de IMNO en caso de cumplir algunos de los siguientes parámetros: afilamiento del origen de las ramas de la arteria mesentérica superior, irregularidad de las ramas intestinales, espasmo de las arcadas y/o deterioro del llenado de los vasos intramurales. En caso de diagnosticarla, en el mismo procedimiento se disolvió papaverina en 50 ml de solución salina isotónica aplicada en 1 hora. Posteriormente, otros 150 mg de papaverina  y  50 ml de solución salina isotónica durante 6 h. Si los síntomas clínicos del paciente no mejoraron, se repitió el mismo proceso. La infusión se mantuvo hasta mejoría clínica o muerte. Los criterios de mejoría clínica fueron hemodinámicos, de recuperación (reducción de la dosis de noradrenalina), una disminución de la disfunción orgánica y resolución de íleo paralítico (evacuación intestinal). 

Diagnóstico y terapia en el centro de tratamiento conservador. El diagnóstico se realizó mediante parámetros clínicos y los hallazgos en la TC. El tratamiento consistió en fluidoterapia precoz para prevenir la respuesta inflamatoria sistémica.

Parámetros clínicos. Se documentaron datos como edad, sexo, nivel sérico de lactato, pH y exceso de bases. Se evaluó la dosis de catecolamina noradrenalina directamente antes del tratamiento y dentro de las 24 horas posteriores al tratamiento o en el seguimiento de la terapia conservadora, respectivamente. Finalmente, se registraron las siguientes comorbilidades: tumorales, cardiovasculares, metabólicas, pulmonares, renales y otras enfermedades.

Análisis estadístico. La mortalidad a los 30 días fue la variable comparativa de este estudio. Las diferencias en la mortalidad entre los pacientes tratados con tratamiento intervencionista y aquellos con tratamiento conservador fueron analizadas por la supervivencia de Kaplan-Meier, pruebas de log-rank y regresión de Cox.  

Resultados

35 pacientes (21 hombres, edad promedio de 67,7 ± 12,3 años) del grupo de tratamiento intervencionista cumplieron los criterios de inclusión de IMNO. Las intervenciones fueron realizadas por cinco radiólogos intervencionistas con 1–12 años de experiencia. La duración promedio de la angiografía diagnóstica y el tiempo para la colocación del catéter para infundir Papaverina fue de 43 ± 27 min (rango: 15-135 min). En la mayoría de los pacientes, el catéter se colocó en la arteria mesentérica (32/35 pacientes). En tres casos, se colocó en la arteria hepática porque la vasoconstricción fue más pronunciada. En el centro de estudio conservador, 31 pacientes (18 hombres, edad promedio de 71.6 ± 9.6 años) cumplieron los criterios de inclusión.

Para el grupo de tratamiento intervencionista la mortalidad a 30 días fue del 65,7% (12 pacientes sobreviven), mientras que los pacientes con terapia conservadora tuvieron un 96.8% mortalidad (sólo un paciente sobrevive), que revela una diferencia significativa.

Discusión 

Este estudio demuestra que la terapia con papaverina incrementa la supervivencia. Otras conclusiones son que un incremento del ácido láctico, un pH bajo, un exceso de bases negativo y una alta demanda de catecolaminas previa a la intervención se asocia con un peor pronóstico. 

En comparación con estudios previos, obtuvieron una menor tasa de supervivencia para pacientes tratados con infusión de papaverina en el contexto de IMNO. Este hecho podría deberse a que los grupos de estudio tuvieron mayores niveles de lactato en comparación con investigaciones anteriores, lo cual esta relación con isquemia más avanzada.

En cuanto a las limitaciones del estudio, una de ellas es que es un estudio retrospectivo. Pese a que los datos son prometedores, no existen estudios prospectivos aleatorizados que prueben los beneficios de la terapia vasodilatadora. Otra limitación es la comparabilidad de ambos grupos, pese a que se ajustó la variable del lactato, existían diferencias en el momento del diagnóstico en ambos grupos.

Finalmente, no pudieron excluir que hubiese otras diferencias relevantes (por ejemplo: diferencias en cuidado y protocolos para la detección temprana de sepsis) entre ambos grupos que podrían haber influido en los resultados. En cuanto a la dosis estándar de papaverina, no existe un criterio estandarizado. Se suele usar una dosis entre 10 y 60 mg/h. 

En conclusión, los datos sugieren un beneficio significativo en la mortalidad a los 30 días de la terapia de infusión de papaverina intraarterial en comparación con la terapia conservadora. Los autores defienden que para mejorar la probabilidad de supervivencia, se debe incidir en el diagnóstico precoz de la IMNO y en la estandarización de los procedimientos intervencionistas.  Si la IMNO es sospechada ya sea por imágenes o signos clínicos, este artículo recomienda una angiografía selectiva inmediata para confirmar el diagnóstico, seguida de una infusión de papaverina intraarterial como tratamiento.

Valoración personal: 

El artículo me ha parecido interesante porque creo que es importante estar actualizado en cuanto a las nuevas técnicas disponibles. Quizás no es un artículo en el que la carga docente sea muy alta, pero nos sirve para darnos cuenta el papel del radiólogo más allá del diagnóstico. Las tablas y gráficos en el estudio me parecen adecuados para explicar los resultados. 

Andrés Abellán Albert

Hospital Universitario 12 de Octubre, R3

a.abellan24@gmail.com 

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Publicado en CardioVascular and Interventional Radiology, Revistas

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