Artículo original: Stowell JT, Garner HW, Herrmann S et al. Bone health of transgender adults: what the radiologist needs to know. Skeletal Radiol 2020;49:1525-37
Sociedad: Skeletal Radiology @SSRbone
DOI: https://doi.org/10.1007/s00256-020-03511-y
Palabras clave: Transgender, Bone mineral Density, Quantitative TC, Gender-affirming hormone therapy, Dual energy x-ray absorptyometry
Abreviaturas y acrónimos utilizados: GAHT (Terapia de afirmación de género), TF (Trans femenino), MT (Trans masculino), DXA (Dual-energy X-ray absorptiometry), VFA (Vertebral fracture assessment), ISCD (International Society for Clinical Densitometry), DMO (densidad mineral ósea)
Línea editorial del número:
En el volumen 49 de la revista Skeletal Radiology predominan los artículos científicos sobre los de revisión, y teniendo en cuenta las técnicas, son los estudios de RM los que prima sobre los demás. Entre los artículos de revisión destacaría el primero de ellos “Current applications and future directions of deep learning in musculoskeletal radiology”, que resume el alcance y las limitaciones que la inteligencia artificial ha demostrado en los últimos años. Por otra parte, en la última sección y especialmente dedicado a los que practican intervencionismo local, se describe en ”A novel technique for retrieval of a broken biopsy needle” una técnica para retirar un fragmento desprendido y retenido de aguja de biopsia en el tejido biopsiado tras el procedimiento.
Motivos para la selección:
En el sistema sanitario español, existe, ya desde hace varios lustros la posibilidad de cambiar el género mediante varias terapias y procedimientos. La continua evolución de dichas terapias y métodos llevan asociadas consecuencias a medio y largo plazo sobre varios sistemas y aparatos.
En general, se dispone de pocos estudios sobre el estado óseo y otras consecuencias. Este artículo pone el foco sobre los efectos de la terapia hormonal sobre el esqueleto y su desarrollo.
Me ha parecido relevante la selección del artículo porque, generalmente, no es un tema del que se publique muy a menudo y, teniendo en cuenta que es un procedimiento cada vez más utilizado, es necesario que el radiólogo conozca estos cambios y consecuencias.
Resumen:
Los esteroides sexuales son reguladores importantes del desarrollo óseo antes de la pubertad y de la homeostasis ósea durante la edad adulta. Las terapias de afirmación de género con esteroides sexuales se utilizan en personas transgénero y de género diverso para el tratamiento de la disforia de género, que puede tener un impacto profundo en su metabolismo óseo. Muchos estudios han descrito cambios variables en la densidad ósea y la geometría en cohortes transgénero. Con el fin de proporcionar una guía informada sobre el efecto de la terapia de afirmación de género, la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica emitió declaraciones de posición oficiales en 2019 para el desempeño e interpretación de la absorciometría de rayos X de energía dual en pacientes transgénero y de género diverso.
Este artículo revisa los efectos de la terapia hormonal de afirmación de género en la fisiología ósea y los cambios en la modulación ósea que se han informado en la literatura en transgénero que han recibido terapia de afirmación de género. También se resumen las pautas recientes para la interpretación de la absorciometría de rayos X de energía dual como una actualización para el radiólogo.
Los estados hipoestrogénicos posmenopáusicos se asocian con una pérdida ósea acelerada debido al aumento de la actividad osteoclástica en mujeres genotípicas.
Los machos genotípicos tienen una DMO en general más alta que las hembras genotípicas, incluidas proporciones más altas de hueso cortical, lo que puede deberse a la influencia de los andrógenos. En los varones genotípicos, la testosterona favorece el depósito de hueso perióstico, mientras que el estrógeno inhibe la formación de hueso perióstico y promueve la aposición endóstica. Los varones hipogonadales presentan menor DMO y mayor riesgo de fractura, pero la asociación con los niveles de testosterona no está clara. Estudios previos han teorizado que esta DMO más baja puede estar más fuertemente correlacionada con el estrógeno circulante y la globulina transportadora de hormonas sexuales.
La influencia de GAHT en la fisiología ósea en personas transgénero no se comprende bien. No se ha encontrado ningún efecto diferencial sobre la DMO entre las diversas preparaciones farmacológicas, la vía de administración o el período de tiempo entre el inicio de la GAHT y la gonadectomía. El reemplazo hormonal insuficiente después de la gonadectomía es un factor de riesgo conocido de baja densidad ósea. Otros factores de riesgo de baja densidad ósea en las personas transgénero incluyen el consumo de tabaco y alcohol, los niveles bajos de calcio y vitamina D y la actividad de carga poco frecuente. Además, se ha informado una mayor prevalencia del síndrome metabólico en personas MT y TF que reciben GAHT. Si bien se ha establecido la relación del síndrome metabólico con la densidad ósea y el riesgo de fractura, ninguno de estos estudios se ha realizado en una población con TGD. Además, a pesar de los cambios significativos en el IMC y la composición corporal observados en los individuos TM y TF que recibieron GAHT, no se ha descubierto una correlación consistente que vincule estos parámetros con los cambios en la DMO.
Los efectos de GAHT sobre el metabolismo óseo y la DMO se han demostrado en varios estudios. Los cambios en las concentraciones séricas de marcadores de formación ósea y resorción ósea se han asociado con GAHT tanto en personas TF como TM. Si bien la medición de estos parámetros específicos no es parte de la monitorización estándar del tratamiento en la práctica, apoyan un mecanismo fisiológico para los cambios observados en la DMO. Más bien, el control clínico estándar recomendado incluye la medición de los niveles séricos de estrógeno, testosterona, hormona luteinizante (LH) y hormona estimulante del folículo (FSH), que son indicadores más fiables de la adecuación del tratamiento y también se han asociado con cambios en la DMO .
Trans Feminina
Algunos investigadores han demostrado una correlación inversa entre LH y FSH con aBMD en la columna lumbar y la cadera en personas con TF que reciben GAHT. Sin embargo, otros no encontraron asociación entre los niveles de LH y testosterona con cambios en la DMO debidos al tratamiento con antiandrógenos. En cambio, otros autores encontraron que los niveles bajos de estradiol (E2) se asociaron con una disminución de la DMO de la columna lumbar. Por lo tanto, los autores postulan que los niveles de E2 pueden ser indicadores útiles de una dosificación adecuada de GAHT.
Transmasculino
Aunque la testosterona tiene efectos sobre la fisiología ósea, no se ha demostrado que las concentraciones séricas más altas se correlacionen directamente con aumentos de la DMO. A diferencia de las personas con TF, los niveles de E2 no se asociaron con cambios en la DMO en las personas TM. Tanto la LH como la FSH se han correlacionado inversamente con la DMO de la columna lumbar en personas TM en varios estudios, lo que justifica su uso como indicadores de la idoneidad de la terapia y para detectar una posible falta de adherencia a la terapia GAHT para la masculinización.
Riesgo de fractura
A pesar de los cambios observados en la DMO y la geometría ósea en las poblaciones de TGD, aún se desconocen las implicaciones clínicas de la administración a largo plazo de GAHT y gonadectomía sobre el riesgo de fractura.
Después de la publicación del documento ISCD, un gran análisis retrospectivo de 2023 personas TF que habían sido mantenidas con hormonas feminizantes durante 8 y 19 años, respectivamente, encontró un mayor riesgo de fractura entre TF mayores personas en comparación con los hombres de control de la misma edad y fue similar cuando se comparó con las mujeres de control de la misma edad. También hubo una tendencia hacia un mayor riesgo de fractura entre las personas con TF más jóvenes en comparación con las mujeres de control de la misma edad que se acercó pero no alcanzó significación estadística. La fractura entre las personas con MT no fue estadísticamente diferente del riesgo para las mujeres de referencia emparejadas por edad y fue menor que la de los hombres de referencia emparejados por edad.
Se encontraron asociaciones entre el riesgo de fractura y la DMO de la columna lumbar inferior entre los sujetos FT y los niveles más bajos de estradiol entre los sujetos MT. Curiosamente, la distribución de fracturas informadas entre las personas TF mostró una afectación más frecuente de la cadera, la columna vertebral, el antebrazo y el húmero, lo que fue comparable a la distribución de fracturas entre las mujeres de referencia en lugar de los hombres de referencia. El tabaquismo entre las personas TF tendió a asociarse con el riesgo de fractura, aunque esto no alcanzó significación estadística. Por lo tanto, los factores relacionados con el estilo de vida (actividad física, ingesta de vitamina D, tabaquismo), en lugar de feminizar la GAHT, parecen contribuir significativamente a la baja densidad ósea y a las fracturas potencialmente por insuficiencia entre los pacientes TF, pero esta relación requiere un mayor estudio.
Variación en los regímenes GAHT y el momento de la cirugía
Existe una variación considerable en los regímenes de GAHT en la literatura, incluidas las preparaciones y dosis hormonales, la vía de administración, la edad de inicio y el momento de la gonadectomía. Gran parte de la literatura no aborda los cambios en la DMO que pueden ser diferentes entre los pacientes que solo reciben GAHT y los que también se someten a una gonadectomía, lo que puede confundir los resultados. La mayoría de estos estudios se realizan en Europa, donde el acetato de ciproterona se administra casi universalmente como antiandrógeno para personas FT, pero ese fármaco no está disponible en los Estados Unidos y en su lugar se utilizan agonistas de espironolactona o GnRH. Por lo tanto, la aplicabilidad de estos datos a poblaciones mundiales es incierta.
Salud ósea en poblaciones con diversidad de género
No hay datos explícitos que evalúen los cambios en la DMO y el riesgo de fractura entre personas de género diverso (no binarias, no conformes, género queer, etc.), que pueden identificarse fuera de un género binario. Estas personas pueden desear recibir diversos grados de terapias de afirmación de género, como dosis reducidas de GAHT, o negarse a someterse a una gonadectomía, o ninguna terapia por completo. Dadas las limitaciones de los datos de este subgrupo, actualmente se recomienda hacer referencia a los parámetros de la DXA en la base de datos de su sexo genotípico registrado al nacer.
Salud ósea en jóvenes TGD
El reconocimiento y el tratamiento de la disforia de género entre los jóvenes TGD han conducido a un aumento en el uso de análogos de GnRH para el bloqueo puberal. Dado que estos se inician antes de que los niños hayan alcanzado la edad de madurez esquelética, la evaluación de la DMO será más complicada, con la posible necesidad de establecer nuevos nomogramas de comparación. Hasta que se sepa más, puede ser aconsejable informar la DMO referenciada tanto con referencias masculinas como femeninas para personas que recibieron bloqueo puberal o GAHT en la juventud.
Conclusión
La GAHT tiene efectos importantes sobre la fisiología ósea, pero parece no tener efectos deletéreos sobre la salud ósea de las personas con TGD cuando se administra de manera apropiada. Las personas TF tienden a comenzar con una DMO baja y un tamaño de hueso pequeño que mejora después del inicio de la GAHT, pero estos parámetros tienden a permanecer más bajos que los de los controles masculinos genotípicos. Por el contrario, las personas MT normalmente pueden mantener o aumentar su DMO, posiblemente debido a los efectos mediados por los andrógenos en el hueso cortical. Los datos emergentes continúan arrojando luz sobre la utilidad de la DXA para la evaluación de la DMO entre los pacientes con TGD con la reciente emisión de recomendaciones formales de la ICSD. Los estudios adicionales que utilizan CT pueden proporcionar información más detallada sobre los efectos de GAHT en la geometría ósea. Se necesitan grandes estudios multicéntricos prospectivos para determinar el riesgo de fractura entre las cohortes TF y TM.
Valoración personal
Se sabe que ocurren cambios notables en la densidad mineral ósea y la geometría ósea entre las personas transgénero y de género diverso que reciben terapias de afirmación de género.
Las personas trans femeninas pueden tener una densidad mineral ósea baja y un tamaño óseo pequeño antes del inicio de las terapias de afirmación de género. Aunque las hormonas feminizantes parecen mejorar inicialmente la densidad mineral ósea, los datos a largo plazo muestran que la densidad mineral ósea y el tamaño cortical son más bajos que los de los controles masculinos genotípicos. Esta diferencia puede ser consecuencia de factores de estilo de vida no hormonales.
Las personas trans masculinas que reciben terapias de afirmación de género generalmente pueden mantener o aumentar su densidad mineral ósea, especialmente en sitios con una mayor proporción de hueso cortical. Aunque las terapias de afirmación de género se consideran seguras cuando se administran de manera adecuada, aún se desconocen las implicaciones sobre los riesgos de fractura a largo plazo.
Los radiólogos deben consultar las pautas emitidas recientemente por la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica en su desempeño, interpretación y reporte de DXA en pacientes transgénero y de género diverso.
Por ello, me parece que el artículo es muy original y didáctico, pues es un tema no muy estudiado. Es cierto que desde el punto de vista imagenológico se queda un poco corto, pues únicamente proporciona dos imágenes y no son relevantes, pero la temática es muy interesante y compensa en gran parte este defecto.
Ramón de la Torre Colmenero
Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz), R2
ramondelatorrecolmenero@gmail.com
cbseram.com 
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