Artículo original: Peng R, Wattamwar K, Kuc N, Jagust M, Golowa Y, Cynamon J. Transjugular versus Transfemoral Transcaval liver Biopsy: A Single-Center Experience in 500 Cases. J Vasc Interv Radiol. 2020;31:1394-400.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.05.024
Sociedad: Society of Interventional Radiology (SIR).
Palabras clave: N/A
Abreviaturas: Shunt Portosistémico Intrahepático Transyugular (TIPS), Vena Cava Inferior (VCI), Biopsia hepática (BH), Biopsia Hepática Transyugular (BHTY), Biopsia Hepática Transfemoral Transcava (TFTC), Rango Intercuartílico (RIC), Society of Interventional Radiology (SIR).
Línea editorial del número:
Como es habitual, el número de septiembre del Journal of Vascular and Interventional Radiology contiene, en su gran mayoría, artículos originales. En las primeras páginas, destacan dos estudios dedicados a la formación y el mantenimiento percutáneo de las fístulas arteriovenosas para hemodiálisis. A continuación, se muestran otros dos artículos de investigación que demuestran el aumento de la supervivencia de pacientes cirróticos y pacientes con sangrado de varices esofágicas sometidas a la técnica TIPS. Finalmente, no podían faltar artículos sobre la COVID19, destacando dos sobre el resto: un resumen de las complicaciones tromboembólicas en la neumonía por COVID19 y una carta al editor que trata el impacto de la pandemia sobre los programas de formación en Radiología Intervencionista.
Motivos para la selección:
En la actualidad, la BH constituye una técnica diagnóstica fundamental en el estudio de las enfermedades hepáticas, puesto que permite el estudio histológico de patologías de escasa expresión clínico-analítica, como por ejemplo el rechazo del injerto. Precisamente debido al aumento de trasplantes e indicaciones BH en pacientes complejos, son necesarias alternativas a la vía percutánea cuando esta esté contraindicada. En este artículo original se compara la técnica estándar en esos casos (BHTY) versus un nuevo procedimiento que consiste en el abordaje transfemoral transcava.
Resumen:
La técnica habitual para la realización de BH es la percutánea. En caso de contraindicación, la alternativa es la vía transvascular, siendo el abordaje transyugular (BHTY) el método estándar. Recientemente, Cynamon et al. -que se encuentra entre los autores del artículo- describieron la técnica transfemoral transcava (TFTC). Esta consiste en obtener tejido hepático directamente a través de la VCI intrahepática mediante un acceso venoso femoral.
El abordaje TFTC se postula como un método alternativo a la BHTY. Sin embargo, a día de hoy, no se ha instaurado de forma generalizada porque no existen estudios con una cohorte suficientemente grande que informen de la seguridad y de la eficacia de la técnica. Este es el principal objetivo del estudio.
Se trata de un estudio retrospectivo en el que se revisan datos de 500 biopsias hepáticas vía transvenosa realizadas en los últimos 8 años en un mismo centro. Se incluyeron a 214 pacientes con BHTY con una mediana de edad de 55 años (RIC, 46-61) realizadas entre 2010 y 2014 y a 286 pacientes con TFTC con una mediana de edad de 54 años (RIC, 42-63) ejecutadas entre 2014 y 2018. La transición a TFTC se hizo después de 2 procedimientos exitosos, tal y como indica Cynamon et al. Además, los autores colaboraron entre ellos y se incluyeron los 66 pacientes del estudio de Cynamon et al. al grupo TFTC.
Las indicaciones principales de la BH transvenosa fueron dos: o bien que la vía percutánea estuviese contraindicada (por coagulopatía, trombocitopenia, ascitis, obesidad o hígado pequeño cirrótico), o bien la necesidad del estudio hemodinámico de presiones portales. El procedimiento se consideró técnicamente exitoso si se obtenía tejido, mientras que el éxito histopatológico se definió como la obtención de suficiente muestra para que el patólogo evaluase la lesión. Se recogieron los tiempos de fluoroscopia y las complicaciones derivadas de los procedimientos según las guías SIR.
Dada la naturaleza retrospectiva del estudio y el análisis anonimizado, no fue necesaria la obtención de consentimiento informado.
Los resultados mostraron que las tasas de éxito técnico e histopatológico de ambos procedimientos fueron comparables a las mostradas en estudios previos y no presentaron diferencias significativas entre sí (99% y 96,5% para TFTC y 100% y 95,8% para BHTY, respectivamente).
Por otra parte, el abordaje TFTC se asoció de forma significativa con menos complicaciones complicaciones mayores (1,4%) respecto la BHTY (5,6%). Se notificaron 4 de entre los 286 pacientes con TFTC: 2 hemorragias en el acceso femoral y 2 sepsis que resolvieron con antibiótico. Sin embargo, en el grupo de BHTY se objetivaron 12 complicaciones mayores entre los 214 casos, algunas de ellas potencialmente graves y que requirieron embolización y transfusión: un pseudoaneurisma de la arteria hepática derecha que sangró, una fístula de arteria hepática derecha a vena porta, una perforación de vena hepática y dos perforaciones capsulares hepáticas. No hubo diferencias significativas en las tasas de complicaciones entre los operadores.
La disminución significativa de complicaciones mayores mediante la técnica TFTC podría tener una explicación técnica: con el abordaje transyugular, accediendo a través de la vena hepática derecha, la trayectoria de la aguja puede dirigirse hacia la arteria hepática derecha y la vena porta derecha, mientras que con la TFTC la trayectoria de la aguja se dirige por encima de estas dos estructuras vasculares quedando expuesto mayor volumen de parénquima hepático.
Cabe destacar otras ventajas observadas de la técnica TFTC respecto a la BHTY:
– No se requiere atravesar la aurícula derecha. En ocasiones puede ser difícil o provocar arritmias, como pasó en un par de pacientes que necesitaron metoprolol intraprocedimiento.
– La anatomía venosa hepática presenta múltiples variantes y puede resultar difícil introducir una cánula rígida en una vena hepática.
– No es necesario realizar una proyección lateral en caso de que existan dudas sobre la posición del catéter en vena hepática derecha.
– Solo se requiere un operador, mientras que para mantener el catéter en vena hepática en la BHTY pueden ser necesarios hasta dos.
Además, se objetivó un tiempo de fluoroscopia significativamente menor en TFTC (5,5 min) respecto a la BHTY (8,5 min). Probablemente debido a los beneficios técnicos que presenta una sobre la otra.
Precisamente la radiación es el principal inconveniente de los procedimientos transvenosos, y uno de los motivos por los que se siguen haciendo biopsias hepáticas percutáneas. Sin embargo, los abordajes transvenosos presentan la ventaja de poder estudiar hemodinámicamente el sistema portal.
En resumen, este artículo demuestra que la vía TFTC presenta resultados técnicos e histopatológicos similares a la BHTY y que se asocia con menor tasa de complicaciones importantes y menor tiempo de fluoroscopia. Definitivamente, el abordaje TFTC puede ser una alternativa viable a la BHTY.
Valoración Personal:
Es un buen artículo, más por el fin que por los medios. Su principal punto fuerte reside en la demostración de la disminución significativa de complicaciones de una técnica sobre la otra, demostrando ambas resultados similares.
Sin embargo, presenta dos limitaciones importantes: en primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo, por tanto, puede estar cometiendo un sesgo de selección, ya que los pacientes fueron asignados al azar; por otra parte, se realiza en un único centro y solo participan tres radiólogos intervencionistas, por lo que los resultados podrían ser muy operador-dependiente. No obstante, pese a no ser multicéntrico, presenta un gran número de pacientes (500).
Este artículo cumple con lo que se propone y pone en conocimiento del lector de una alternativa viable a la vía transyugular para la biopsia hepática.
Albert Domingo Senan
Hospital Universitario 12 de Octubre, R2.
albertdomingosenan@gmail.com
cbseram.com 
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