Extensión de la enfermedad tromboembólica pulmonar crónica entre los pacientes con COVID-19 según los hallazgos de la TC: relación con la afectación parenquimatosa pulmonar

Artículo original: Fang C, Garzillo G, Batohi B, Teo JTH, Berovic M, Sidhu PS, Robbie H. Extent of pulmonary thromboembolic disease in patients with COVID-19 on CT: relationship with pulmonary parenchymal disease. Clin Radiol. 2020; 75(10): 780–88.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2020.07.002

Sociedad: The Royal College of Radiologists (@RCRadiologists).

Palabras clave: N/A.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: COVID-19 (Coronavirus disease 2019), SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), RT-PCR (reverse-transcription polymerase chain reaction), CT (computed tomography), PTD (pulmonary thromboembolic disease), CTPA (CT pulmonary angiography), BSTI (British Society of Thoracic Imaging), GGO (ground-glass opacity), TEP (tromboembolismo pulmonar).

Línea editorial del número:

Clinical Radiology es una publicación mensual del The Royal College of Radiologists. En esta edición de octubre la revista incluye 28 artículos, entre los que destacan, una revisión sobre una técnica novedosa de RM para el estudio de la vasculatura intracraneal mediante la obtención de imágenes centradas en la pared del vaso (intracranial vessel wall magnetic resonance) y no en la luz; una revisión pictórica de las herniaciones de la médula espinal, y un artículo original sobre los hallazgos identificados en pacientes con neurosarcoidosis, donde se describen las anomalías de la sustancia blanca y la afectación meníngea como las manifestaciones más frecuentes. Los resultados obtenidos mostraron también una prevalencia mayor de lo esperado de los eventos isquémicos, el realce perivascular y del compromiso ependimario.

La revista de este mes incluye investigaciones/ artículos originales, revisiones bibliográficas y de diagnóstico por imagen, así como una sección de mindfulness y la carta al editor. Se publica también una sección especial de COVID-19, que se convierte en el tema principal en las revisiones online.

Motivo para la selección:

Ante la situación de pandemia producida por el SARS CoV-2, la bibliografía sobre éste y sus enfermedades es constante. Cada nuevo artículo publicado afirma haber encontrado nuevas complicaciones (ahora más tardías) o asociaciones, cada vez con menos originalidad de la COVID-19.

Encontrar algo novedoso entre tanto apogeo del SARS CoV-2 me resulta difícil. 

A pesar de no ser el artículo más innovador, lo he elegido por lo que me parece que representa. La llegada de la segunda ola del coronavirus, una enfermedad todavía hoy muy desconocida y por qué no,  temida, de la que esperamos conocer cada vez más a expensas de los múltiples ensayos en vigor.

Resumen:

El objetivo principal del artículo fue, mediante un análisis retrospectivo, registrar la presencia, extensión y severidad de la enfermedad tromboembólica pulmonar entre paciente COVID. De forma secundaria, tiene otro dos objetivos: evaluar la guía actual de la COVID-19 de la Sociedad Británica de Imagen Torácica (BSTI), así como identificar si existe alguna diferencia en el tipo de patrón o en el grado de extensión pulmonar entre los pacientes COVID-19 con y sin TEP.

El estudio de referencia, que tuvo una duración de 27 días (23 de marzo al 19 de abril 2020), se inició con 100 pacientes PCR positivos para COVID-19. Un total de 93 fueron candidatos para el análisis radiológico de las imágenes torácicas obtenidas mediante CT durante el periodo que duró el ensayo.

La evaluación llevada a cabo por dos radiólogos, con 4 y  6 años de experiencia profesional, tuvo en cuenta el patrón (afectación clásica, probable, indeterminada, no COVID o normal) y la extensión de la enfermedad parenquimatosa (leve, moderada o grave), según los criterios de la BSTI, incluyendo en su descripción aquellos signos potenciales de fibrosis, de hipertensión pulmonar, así como la presencia de adenopatías y de derrame pleural.

Los hallazgos de CT clásicos de la neumonía por coronavirus son: opacidades periféricas en vidrio deslustrado, crazy paving (patrón en empedrado) y neumonía organizada.

El consenso se logró a través de un tercer radiólogo, con 11 años de experiencia en radiología torácica, utilizando el índice kappa.

La incidencia para TEP fue de 41/ 93 (44%), el 63.4% de los afectados (26/41) presentaban TEP de pequeño vaso, segmentario y/o subsegmentario. El dímero-D estaba elevado en 90 de los 93 casos (96.8%). Los valores, aunque más elevados en los pacientes con TEP, no fueron significativamente diferentes. También aquellos con neumonías más severas presentaban valores más altos.

El 63.4% de los pacientes tenían afectación severa del parénquima pulmonar.

Tampoco hubo diferencias significativas en la puntuación obtenida en la escala Wells entre los pacientes con y sin enfermedad tromboembólica. Por otro lado, llamó la atención la presencia,  en el 17.2% de los pacientes, de signos potenciales de fibrosis pulmonar, es decir, con al menos 2 de los siguientes hallazgos presentes: bronquiectasias por tracción fuera de las áreas de consolidación pero dentro de las áreas de vidrio deslustrado, pérdida de volumen según la posición de las cisuras oblicuas o  la distorsión de la arquitectura según la Fleischner Society.

La presencia de hipertensión pulmonar fue significativamente más frecuente entre los pacientes con TEP.

Conclusión:

Se demuestra la alta incidencia de TEP en pacientes COVID-19, especialmente entre la semana 2 y 3; sin embargo, todavía no existe una herramienta de estratificación de riesgo discriminatoria, no hay diferencias significativas en la escala Wells.

Los datos obtenidos sugieren una mayor sospecha de TEP en los pacientes más severos, en relación con sus valores de dímeros-D más altos. No se consigue demostrar relación radiológica entre la afectación del parénquima y la enfermedad tromboembólica.

La presencia concomitante de signos potenciales de fibrosis en el 17% de los casos indica la necesidad de seguimiento.

Los datos más recientes sugieren que la base fisiopatológica de la COVID-19 es un proceso inflamatorio intravascular que conduce a un daño endotelial microangiopático. Los resultados obtenidos en esta cohorte, TEP segmentario y subsegmentario, apoyan la hipótesis de que la enfermedad vascular comienza en los vasos más pequeños.

Respecto a los objetivos secundarios, el mayor grado de concordancia interobservador en cuanto a los patrones de afectación, se dio en el grupo “neumonía moderada”, indicando que las directrices de la BSTI pueden requerir una revisión con definiciones más específicas.

Por último, llama la atención el alto porcentaje de pacientes con adenopatías intratorácicas con COVID, sin otra infección coexistente, que contrasta con lo descrito en las primeras publicaciones.

Valoración personal

Como puntos fuertes destacaría una buena metodología de análisis de datos y la presencia de abundantes tablas descriptivas muy detalladas que facilitan la comprensión de los resultados.

En la evaluación de puntos débiles, debo mencionar los propios del ensayo como son el tamaño de la muestra (n=100), el análisis retrospectivo y que no se dio a los pacientes ningún tipo de consentimiento informado. De la misma forma, el estudio es llevado a cabo en un mismo centro hospitalario sin recurrir a la colaboración con otros centros para reforzar sus hallazgos.

En relación con el artículo, he echado de menos alguna imagen más.

Isabel Ríos Gómez

Hospital Universitario 12 de Octubre

Isarios93@gmail.com

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Publicado en Clinical Radiology

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