Revisión de la imagen en el traumatismo renal

Artículo original: Ling-Chen C, Keith D H, Krystal AA, Mona V, Tarek NH. Review of Multimodality Imaging of Renal Trauma. Radiol Clin North Am. 2020;58(5):965-979.

DOI:  https://doi.org/10.1016/j.rcl.2020.05.005

Sociedad: Radiologic Clinics of North America (@RadClinics)

Palabras clave: Renal, kidney, trauma, injury, imaging, computed tomography

Abreviaturas y acrónimos utilizados: tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). fístulas arteriovenosas (FAV), urografía intravenosa (UVI), American Association for the Surgery of Trauma renal (AAST), Organ Injury Scale (OIS).

Línea editorial del número: La revista Radiologic Clinics of North America publica de manera bimensual artículos educativos, en este número relacionados con patología renal, dando especial importancia al estudio y diagnóstico diferencial de los diferentes tipos de masas renales.  Aunque también destacan los artículos sobre el estudio de las infecciones o enfermedades inflamatorias renales, el manejo de las reacciones alérgicas al contraste o la ablación térmica percutánea para el tratamiento de carcinomas de células renales.

Motivo para la selección: 

Este artículo describe la epidemiología y los mecanismos de la lesión renal traumática, revisando la gama de hallazgos de diversas modalidades de imagen, con un énfasis particular en la TC con contraste. El radiólogo juega un papel fundamental en la detección y el tratamiento posterior del traumatismo renal, al diagnosticar si existe un grado de lesión renal clínicamente relevante, así como al detectar cualquier lesión abdominal concomitante. Es por ello que considero que es necesario para el radiólogo conocer los aspectos más importantes de estas lesiones renales.  

Resumen:

Los riñones son el órgano más comúnmente lesionado por traumatismo en el sistema genitourinario, aunque las lesiones renales ocurren en solo 1.2% a 3.25% de todos estos pacientes. La gran mayoría de las lesiones renales (71%-95%) ocurren como consecuencia de un mecanismo de contusión, y una minoría se debe a traumatismos penetrantes. 

En las últimas décadas, ha habido un cambio en el manejo de estos traumatismos, debido a la disponibilidad de la TC con contraste, a los resultados del tratamiento conservador y a los avances del intervencionismo mínimamente invasivo, siendo cada vez menos frecuente el abordaje directo mediante intervención quirúrgica. Los principales objetivos de las pruebas de imagen en un traumatismo renal son estadificar con precisión y diferenciar las lesiones que requieren un tratamiento quirúrgico temprano frente a un tratamiento conservador, distinguir la patología renal traumática de la preexistente, evaluar la integridad y función del riñón e identificar otras lesiones asociadas de órganos abdominales. 

– TC multifásica con contraste: es la modalidad de imagen de elección para la detección de traumatismos renales. Se está adoptando cada vez más el uso de las fases arterial (a los 15-20 segundos) y portal (a los 70-80 segundos) en la evaluación del traumatismo abdominal. La detección de la alteración del sistema colector renal requiere la adición de una fase excretora, que se produce entre 5 y 10 minutos después de la administración de contraste intravenoso. La decisión de continuar con una fase excretora se toma después de una revisión provisional del conjunto de datos arterial y venoso portal, mientras el paciente todavía está en la TC. Las laceraciones profundas que parecen extenderse a los cálices renales o la pelvis renal, o la presencia de un volumen significativo de líquido perirrenal o periureteral simple o no simple, son hallazgos de imagen que justifican la reexploración del paciente en la fase excretora para evaluar la extravasación urinaria. 

Clasificación de lesiones renales traumáticas: 

La Escala de Lesiones de Órganos (OIS) de la Asociación Estadounidense para la Cirugía de Traumatismos (AAST), es el sistema de clasificación más utilizado para el traumatismo renal. Se actualizó en 2018 e incorpora los hallazgos de imágenes de la TC con contraste. Esta escala asigna una puntuación numérica del 1 al 5, de menor a mayor gravedad, existiendo buena correlación con la mortalidad del paciente y la necesidad de nefrectomía. 

La realización de controles radiológicos con TC en pacientes con traumatismo renal, en muy pocos casos conduce a un cambio en la actitud terapéutica, por ello, la Asociación Europea de Urología de 2013 sobre traumatismos urológicos recomendó no repetir las imágenes para los grados de lesión 1 a 4 en ausencia de deterioro clínico. 

• Contusiones: son la forma más leve de lesión parenquimatosa y representan áreas focales de hematomas. En la fase venosa portal, aparecen como regiones focales, sutilmente hipodensas, no siendo aparentes en la fase arterial. Una contusión refleja una lesión de grado 1 AAST.

• Laceración: hipoatenuación lineal irregular en la fase venosa portal. Se clasifican según su longitud y si se extienden al sistema colector renal. Las laceraciones abarcan del grado 2 al 5 de la AAST.

• Hematoma subcapsular: la cápsula renal contiene al hematoma subcapsular periféricamente con forma de semiluna y ejerce un efecto de masa sobre el parénquima renal subyacente. Un hematoma subcapsular representa una lesión de grado 2 de la AAST.

• Hematoma perirrenal: puede estar contenido por fascia de Gerota (perirrenal) o extenderse más allá dentro del retroperitoneo o hacia la cavidad peritoneal. Un hematoma perirrenal abarca del grado 2 al 5 de la AAST.

• Lesión del sistema colector renal: es importante reconocer este tipo de lesiones porque refleja una lesión de alto grado que puede requerir una intervención con derivación urinaria. En la fase excretora, la lesión del sistema colector se confirma por la presencia de contraste excretado más allá del sistema colector. La lesión del sistema colector puede ser una característica de las lesiones de grado 4 o 5 de la AAST.

• Infarto renal:

  1. Segmentario: hipoatenuación parenquimatosa en forma de cuña con el vértice dirigido hacia el hilio. Permanecerá hipocaptante en todas las fases de la imagen, lo que ayuda a distinguirlo de una contusión. Se clasifica actualmente como grado 4 AAST, aunque existen controversias.
  2. Completo: ocurre como resultado de una lesión vascular grave (avulsión o trombosis de la arteria o vena renal principal) y se caracteriza por la ausencia de realce del riñón afectado en todas las fases. El infarto renal completo sin hemorragia activa refleja una lesión de grado 4 de la AAST, mientras que con hemorragia activa se clasifica como de grado 5.

• Lesión vascular: 

  1. Contenida: pseudoaneurisma y FAV, generalmente indistinguibles en la TC, se manifiestan como un foco redondeado de contraste extravascular con una morfología constante en todas las fases del contraste y una atenuación similar a la de la sangre aórtica, disminuyendo en densidad en las fases siguientes.
  2. Extravasación activa: foco irregular de contraste extravascular con atenuación similar a la de la sangre aórtica en la fase arterial que posteriormente aumenta de tamaño y cambia de morfología en las fases posteriores. Su atenuación permanecerá igual o se volverá un poco menos densa a medida que se mezcle con un contraste intravascular extravasado menos concentrado. El sangrado venoso se manifestará en la fase venosa portal como un foco irregular de contraste extravascular con una atenuación similar a la de una vena adyacente.
  3. Trombosis arterial o venosa: puede estar presente en los grados 3 a 5.

• Riñón destrozado: extensa destrucción de tejido con la formación de múltiples fragmentos discontinuos de parénquima renal entremezclados con hemoderivados, de modo que la anatomía renal identificable está gravemente distorsionada. Es la forma más grave de lesión renal traumática y a menudo se asocia con hemorragia activa y / o lesión del sistema colector. 

Se pueden usar otras modalidades de diagnóstico por imagen en situaciones especiales:

  • Ecografía: utilizada exclusivamente en la evaluación inicial de los traumatismos para identificar líquido libre intraabdominal, ya que presenta algunas limitaciones que subestiman la gravedad de las lesiones. La detección de lesiones de órganos sólidos mejora con el uso de ecografía con contraste, aunque por sus características técnicas no se usa en el contexto de un traumatismo.
  • RM: los hallazgos son similares a los de la TC. No se usa de forma rutinaria en el contexto de un trauma emergente. Puede tener algún valor en embarazadas o en alérgicos al contraste yodado. 
  • Angiografía: se reserva para aquellos pacientes en los que se está considerando la terapia dirigida por catéter, como la embolización por lesión arterial. Puede ayudar a caracterizar las lesiones vasculares que ofrecen duda en la TC y a confirmar el resto de lesiones encontradas en el resto de pruebas de imagen. 
  • UIV: se usa principalmente de forma intraoperatoria en pacientes que son demasiado inestables para someterse a una TC. 

Valoración personal:

El artículo es una revisión de fácil lectura y comprensión que repasa los principales hallazgos de imagen que podemos encontrarnos en un traumatismo renal, haciendo especial mención a los hallazgos de TC.  Es importante destacar que utiliza muchos ejemplos con imágenes de las lesiones que describe, lo cual es fundamental para comprender mejor los hallazgos. Como datos negativos me parece que no aclara bien cómo realizar la puntuación de la clasificación AAST OIS, aunque la menciona con cada hallazgo. Por lo que considero, que es muy buen artículo para repasar los hallazgos que podemos encontrarnos en la valoración de un traumatismo renal en la Urgencia. 

Sofía Joral del Hoyo

Hospital Clínico Universitario de Valladolid, R4

sofiajoral@hotmail.com

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Publicado en Radiologic Clinics of North America

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