Lesiones musculares del miembro inferior relacionadas con el deporte: valoración mediante RM

Artículo original: Isern-kebschull J, Mechó S,  Pruna R, Kassarjian A,  Valle X, et al. Sports-related lower limb muscle injuries: pattern recognition approach and MRI review. Insights Imaging. 2020;11(1):108.

DOI: https://doi.org/10.1186/s13244-020-00912-4

Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)

Palabras clave: muscle, magnetic resonance imaging, return to sport, prognosis, athletic injuries.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética),  CLBF (cabeza larga del bíceps femoral), ST (semitendinoso), CCBF (cabeza corta del bíceps femoral), SM (músculo semimembranoso). 

Línea editorial del número: Insights into Imaging es una revista europea especializada en revisiones críticas, en realizar guías de recomendaciones y en educación radiológica. En esta edición, que presenta un contenido muy variado, me gustaría destacar tres artículos:

• En el campo de la radiología de urgencias, el papel de la imagen en emergencias vasculares viscerales y el artículo de emergencias esofágicas como causa importante de dolor torácico.
• Sobre la radiología musculoesquelética, un artículo que trata la precisión diagnóstica de la ecografía en la evaluación del dolor en la cara anterior de la rodilla. 

Motivos para la selección: He elegido este artículo ya que se trata de una revisión educacional que presenta de forma muy organizada y un gran número de esquemas e imágenes la patología muscular traumática del miembro inferior en deportistas, que son las lesiones más comunes atletas y tienen un gran impacto en aquellos que se dedican al deporte de élite. 

Resumen: 

Las lesiones musculares son las lesiones más frecuentes en atletas y a pesar de ello existe poco consenso en su aproximación diagnóstica, por lo que el objetivo de esta revisión es dar un manejo sistemático de esta patología.

Mecanismo traumático

Las lesiones más frecuentes son indirectas (contracturas musculares), que se producen durante actividades de estiramiento o carrera intensa; siendo la unión mio-conectiva el punto más débil del músculo y el que suele afectarse con mayor frecuencia. Cursan con dolor agudo producido por un mecanismo de estiramiento muscular en la fase de contracción excéntrica.

Por otro lado, la lesión directa más frecuente es la contusión muscular, que suele darse en colisiones entre jugadores. Estas lesiones involucran a fibras musculares aisladas o fascias. Las contusiones cursan con menos sintomatología que las contracturas musculares.

Peculiaridades diagnósticas de cada grupo muscular

El 90% de las lesiones musculares en futbolistas afectan a uno de estos cuatro grupos musculares:

1. ISQUIOTIBIALES

A nivel de la tuberosidad isquiática, visualizamos  la inserción del tendón común proximal del músculo de la cabeza larga del bíceps femoral (CLBF) y semitendinoso (ST). El ST presenta además una inserción directa a la tuberosidad isquiática (inserción mio-ósea).  A nivel distal el ST se une al tendón de la CLBF formando una aponeurosis para cada músculo.

La cabeza corta del bíceps femoral (CCBF) se origina en la cara posterolateral del fémur y se une con la parte distal del CLBF formando una estructura aponeurótica que se inserta en la cabeza del peroné. La unión miotendinosa distal de las dos cabezas femorales presenta dos capas, una superficial y otra profunda. 

El músculo semimembranoso (SM) presenta un origen diferente, las fibras musculares se pueden originar de la porción medial de su tendón proximal, de la porción medial y lateral o de la unión mio-aponeurótica distal. 

2. RECTO FEMORAL

Su origen presenta dos componentes, un tendón directo que se origina de la espina iliaca anteroinferior y un tendón indirecto que viene de la cresta acetabular superior, estas dos cabezas se unen en un tendón común corto. Estos tendones proximales se continúan caudalmente con el tejido conectivo que compone el septo central intramuscular, la aponeurosis y la fascia de este músculo.

3. ADUCTORES: longus, brevis y magnus.

El aductor largo es el que se lesiona con más frecuencia de los tres. Este músculo se origina en la cara anterior del pubis y se expande en forma de abanico para unirse al tercio medio del fémur. Los desgarros más frecuentes son los del tendón proximal (incluidas las avulsiones tendinosas) o los desgarros intramusculares. Por otro lado, el aductor mayor tiene fibras muy cercanas a los músculos isquiotibiales, por lo que las lesiones proximales son difíciles de identificar clínicamente.

4. PANTORRILLA

El tendón distal del sóleo se inserta junto con los tendones de ambas cabezas del gastrocnemio para formar el tendón de Aquiles. El sóleo tiene dos fascículos, el medial y el lateral, un tabique central y una aponeurosis posterior. La superficie profunda del gastrocnemio medial se fusiona distalmente con el tendón de Aquiles, generando un cambio en su calibre, siendo éste un punto débil del tendón donde se produce la mayor parte de las lesiones. 

Revisión de las lesiones musculares mediante RM

• PATRONES GENERALES
  • Lesiones tendinosas:  elongación (ligera alteración de la señal intratendinosa en T1 y T2 con halo sutil de hiperintensidad peritendinosa en T2), desgarro parcial o desgarro completo (área hiperintensa en T2 con clara pérdida de continuidad del tendón).
  • Lesiones de la unión mioaponeurótica o miofasciales: es hipointensa en todas las secuencias y presenta diferentes espesores (tendón-aponeurosis) hasta que deja visualizarse (fascia). Cuando hay una rotura en esta zona se visualiza un edema intersticial en un patrón «de plumas» (edema localizado entre las fibras musculares), visualizado como una intensidad de alta señal en secuencias sensibles a líquidos. El edema intersticial puede aparecer sin disrupción de las fibras musculares, con “gap” de fibras musculares o con pérdida de tensión del tejido conjuntivo.
• SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN. La limitación de todos estos sistemas es que la complejidad y variabilidad de la arquitectura general de los diferentes músculos hace que la evaluación pronóstica sea muy difícil. Sin embargo, una categorización de lesiones musculares proporciona un lenguaje común y asegura una comunicación clara entre todos los profesionales de la salud. Existen tres sistemas de clasificación mediante RM:
  • Declaración de consenso de Munich
  • Clasificación FC Barcelona-Aspetar-Duke
  • “British Athletics Muscle Injury”
• INFORME RADIOLÓGICO
  • Información clínica: fecha del traumatismo, mecanismo de la lesión, síntomas y disciplina deportiva. Valorar historial de lesiones previas en la misma región.
  • Evaluación del estudio de resonancia magnética:
    • Evaluación anatómica en secuencias ponderadas en T1 (axial y coronal): anatomía muscular individual, variantes anatómicas, cambios residuales de lesiones previas (cicatrización, atrofia) y estructuras vasculares.
    • Evaluación de la lesión en secuencias T1 y T2/sensibles a líquidos (lesiones agudas en secuencias ponderadas en T2 y lesiones previas en secuencias ponderadas en T1 y T2): ubicación de la lesión (proximal, media, distal), estructuras anatómicas implicadas (aponeurosis, fascia, tendón, fibras) y patrón de edema y/o cicatriz.
• RM DE SEGUIMIENTO

En las primeras 2 semanas, puede observarse una disminución de la intensidad de la señal T1 en el lugar de la lesión. Posteriormente, se observa un tejido cicatricial “blando” hacia los 8 días de la lesión, que se presenta como un centro hiperintenso en T2 rodeado por una línea periférica hipointensa muy delgada.  

A los 15 días la extensión y la señal T2 alta del edema de partes blandas se reducen considerablemente. Al mismo tiempo, el gap de tejido conectivo se hace  más heterogéneo y con menor señal T2. En esta fase la cicatriz al ser relativamente blanda puede aparecer fragmentada. Si hay edema intersticial peritendinoso con morfología “desflecada”, puede deberse a sobrecarga del músculo. La identificación de un patrón de edema tipo “algodonoso” parece ser un signo de adaptación y buen pronóstico.

A las 6 semanas, la línea periférica hipointensa crece y la señal de la cicatriz es más hipointensa y homogénea en las imágenes potenciadas en T2, e intensidad de señal intermedia a baja en las imágenes potenciadas en T1. 

A las 8-10 semanas, las imágenes ponderadas en T2 muestran una mayor hipointensidad y las imágenes ponderadas en T1 muestran una intensidad de señal muy baja.

A las 12-14 semanas, el tendón muestra una hipointensidad homogénea en las imágenes ponderadas en T1 y T2, y su morfología se vuelve casi normal con algo de engrosamiento o irregularidad/nodularidad debido a la cicatrización.

Finalmente, es importante comentar la aparición nueva de cualquier área de edema intersticial en las RM de seguimiento para orientar el entrenamiento de acondicionamiento y la recuperación del jugador. 

• REINCORPORACIÓN AL DEPORTE. En el contexto de los atletas de élite, la afectación del tejido conectivo está relacionada con retraso en la reincorporación, sobre todo si se trata de un tendón central o proximal (tendón libre) o cerca del origen del tendón, y especialmente si hay retracción o pérdida de tensión. Las lesiones sin hiperintensidad en las secuencias sensibles a los líquidos se asocian con un tiempo más corto de recuperación.

No hay estudios que demuestren que ningún hallazgo de RM pueda predecir el tiempo fuera de una práctica deportiva después de que un jugador haya sufrido una lesión mio-tendinosa.

Valoración personal: Creo que se trata de un artículo de calidad aunque muy focalizado a las lesiones en deportistas de élite y su seguimiento, un tema que incluso siendo un radiólogo con experiencia en músculo-esquelético puede resultar poco aplicable en la práctica diaria. Sin embargo, es interesante conocer los patrones de rotura y su evolución.

Laura Ortiz Evan

Hospital Universitario de Cáceres, R3

laura.ortizevan@gmail.com