Apendicitis del muñón: hallazgos clínicos y en TC

Artículo original: Enzerra MD, Ranieri DM, Pickhardt PJ. Stump Appendicitis: Clinical and CT Findings. Am. J. Roentogenol. 2020; 215(6):1363-69.

DOI: doi.org/10.2214/AJR.20.22911

Sociedad: American Roentgen Ray Society (ARRS).

Palabras claveAppendicitisCT, Stump Appendictitis

Abreviaturas: Tomografía Computarizada (TC), Unidades Hounsfield (UH)

Línea editorial del número:

En el número de diciembre de la revista American Journal of Roentgenology predominan los artículos de investigación sobre los de revisión. Empieza con varios artículos de radiología cardiotorácica, de entre los que destaca un estudio sobre los hallazgos en TC de la enfermedad por coronavirus en pacientes pediátricos. En la sección de radiología abdominal, los artículos se centran en imagen oncológica con un estudio que mejora la clasificación LI-RADs al evaluar riesgo de malignidad y otro que trata sobre el uso de la perfusión y la energía dual en el diagnóstico del cáncer renal. Cabe destacar también una revisión sobre las oportunidades y los desafíos que debe afrontar la telerradiología.

Motivos para la selección:

Hoy en día, es muy raro que un cirujano opere una apendicitis aguda sin diagnóstico previo mediante prueba de imagen, por lo que los radiólogos nos convertimos en una pieza clave en el manejo de estos pacientes. Y no solo tenemos que conocer el diagnóstico agudo, sino que también las complicaciones derivadas de la intervención. La apendicitis del muñón, aunque rara, es una de ellas. Dada la prevalencia de la apendicectomía y el uso creciente de las pruebas de imagen, el radiólogo debe estar familiarizado con esta entidad, puesto que la demora en el manejo puede aumentar la morbilidad del paciente.

Resumen:

Casi una de cada diez personas va a sufrir una apendicitis a lo largo de su vida, por lo que la apendicectomía es una de las cirugías más realizadas. La inflamación del remanente apendicular da lugar a la llamada apendicitis del muñón: una entidad rara que supone un desafío diagnóstico, puesto que ni los cirujanos ni los radiólogos estamos familiarizados con ella. 

La TC es la prueba más sensible y específica para el diagnóstico de apendicitis en adultos, y probablemente, también sea la mejor prueba para la evaluación del dolor en fosa ilíaca derecha de los pacientes sometidos a apendicectomía. 

Se han descrito hasta 164 casos de apendicitis del muñón, la mayoría en literatura quirúrgica. Sin embargo, la mayor serie de casos publicados hasta ahora es de 6. El objetivo del artículo consiste en resumir los datos clínicos y los hallazgos en TC de esta entidad en una serie  de 14 pacientes, la más extensa hasta ahora.

Se trata de un estudio retrospectivo que se llevó a cabo en un hospital cuaternario. Para acceder a los informes radiológicos y quirúrgicos se consultó la historia clínica y el sistema PACS. Las imágenes fueron reevaluadas por 3 radiólogos abdominales expertos. 

Los pacientes incluidos debían estar apendicectomizados y diagnosticados posteriormente mediante TC de apendicitis del muñón. Los que se valoraron en la TC fueron: estriación de la grasa periapendicular (perimuñón), presencia de líquido libre o loculado y cambios inflamatorios que involucran al muñón. En total, 14 pacientes cumplían los criterios: 9 hombres y 5 mujeres, de edad media 42,8 años. Para 7 de estos pacientes estaban disponibles las imágenes de TC previas a la apendicectomía inicial y también se revisaron. Los parámetros estudiados fueron: edad al diagnóstico de apendicitis del muñón, tiempo transcurrido entre apendicitis y apendicitis del muñón, técnica quirúrgica, dimensiones del muñón, presencia y tamaño del apendicolito y colecciones asociadas.

El tiempo medio entre apendicectomía inicial y la TC que reveló la apendicitis del muñón fue de 5,1 años, ocurriendo la mitad de los casos en el primer año. Estos datos sugieren que el mayor riesgo de desarrollar una apendicitis del muñón está en los primeros 12 meses.

Las dimensiones del muñón apendicular medidas en TC fueron de media 3,2 cm de longitud por 1,1 cm de eje corto. Cuanto más largo era el muñón residual, más parecidos fueron los hallazgos a una apendicitis convencional. La existencia de remanente apendicular está relacionada con un mayor riesgo de desarrollar apendicitis del muñón, puesto que existe riesgo de oclusión luminal y reinflamación.

La apendicectomía inicial se hizo por vía laparoscópica en 10 de los casos, mientras que fue abierta solo en 3. La técnica laparoscópica ha reemplazado en gran medida a las técnicas abiertas debido a sus muchas ventajas. Sin embargo, esta presenta un campo de visión reducido que podría dificultar la visualización de la base apendicular en algunos casos, sobre todo en pacientes obesos, por lo que aumenta la posibilidad de que exista remanente apendicular postoperatorio.

Por otra parte, la visualización de la base apendicular también se ve mermada si la apendicitis inicial se complicó por perforación, necrosis o absceso. 

Otro dato que se estudió fue la presencia y características del apendicolito. En casi la mitad de los pacientes había evidencia en la TC de apendicolito residual en la apendicitis del muñón, con diámetro medio de 0,9 cm y atenuación media de 247 UH. Es conocido que el aumento del diámetro y densidad de un apendicolito predisponen a la reoclusión del muñón y por tanto a la apendicitis.

En definitiva, la apendicitis del muñón es una entidad rara y difícil de diagnosticar por los síntomas y la historia de apendicectomía. No obstante, dado que la apendicectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más realizados es probable que esté infrareportada en la literatura y no sea reconocida por los médicos de urgencias. Los radiólogos debemos estar familiarizados con esta entidad para guiar de manera eficaz el manejo.

Valoración personal:

Es un buen artículo, su principal punto fuerte reside en presentar la serie de casos más extensa de apendicitis del muñón hasta el momento. Se muestran imágenes de TC de prácticamente todos los casos incluidos en el estudio e incluso una imagen de la cirugía laparoscópica. Además se presentan 2 de ellos como casos clínicos, los Case Vignette. Sin embargo, tal y como dicen los autores, una serie de casos presenta un nivel de evidencia muy bajo y el tamaño de la cohorte no es suficiente como para poder sacar alguna conclusión convincente.

Albert Domingo Senan

Hospital Universitario 12 de Octubre, R2.

albertdomingosenan@gmail.com

@aldoserad

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Publicado en American Journal of Roentgenology, Revistas

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