Artículo original: Maansi P, Achala A, Rashmi B, Sangita K. Review of the Chest CT Differential Diagnosis of Ground-Glass Opacities in the COVID Era. Radiology. 2020;297(3):289–302.
DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.2020202504
Sociedad: Radiological Society of North America (RSNA) (@radiology_rsna)
Palabras clave: N/A.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), COVID-19 (coronavirus disease 2019), (SARS-CoV-2) severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), Neumonía intersticial no específica (NINE), neumonía intersticial aguda (NIA), Enfermedad asociada al uso de productos de cigarrillos electrónicos o vapeo (EVALI).
Línea editorial del número: La revista Radiology incluye en el número de diciembre un total de 46 artículos entre los que destacan una serie de artículos sobre la tomosíntesis digital, otros tantos sobre los efectos del ácido gadoxético utilizado como contraste, varios sobre RM en lesiones hepáticas, sobre la clasificación de bosniak utilizando RM y sobre la RM en la polineuropatía diabética. Por último, al igual que en números anteriores, se incluyen algunos artículos en versión online sobre patologías relacionadas con la infección por COVID-19, que son de acceso libre.
Motivo para la selección: He seleccionado este artículo porque en el momento actual la COVID-19 es una prioridad a muchos niveles, de tal forma que hoy en día ante cualquier patología pulmonar aguda se piensa en ella en primer lugar. Por eso, esta revisión hace un breve resumen de las múltiples patologías que pueden imitar los hallazgos del SARS-CoV-2, así como de sus diferencias, para poder hacer un diagnóstico diferencial más acertado que mejore el manejo de los pacientes.
Resumen:
La TC de tórax para COVID-19 muestra opacidades en vidrio deslustrado de distribución bilateral y periférica, con predominio basal y/o consolidaciones en cerca del 85% de los pacientes con líneas o engrosamiento intersticial superpuesto al vidrio deslustrado. Tras esto, se desarrolla un patrón mixto con patrón en empedrado, distorsión arquitectural y anormalidades perilobares superpuestas al patrón en vidrio deslustrado.
El consenso de la Sociedad Fleischner establece que la TC es apropiada para comprobar el estado basal pulmonar y para identificar patología cardiopulmonar subyacente en pacientes con riesgo moderado a severo de sufrir progresión de la enfermedad, además de ayudar a identificar diagnósticos alternativos. Es importante destacar que la probabilidad de que los hallazgos de la TC se correspondan con COVID-19 dependen en gran medida de la probabilidad pretest de la infección, que a su vez es definida por la prevalencia comunitaria y modificada por factores individuales (como la exposición).
A continuación se expone el diagnóstico diferencial de los patrones en vidrio deslustrado:
Patología infecciosa.
- Neumonía bacteriana. El patrón habitual de la neumonía adquirida en la comunidad es la consolidación focal segmentaria o lobar. En la neumonía nosocomial es variable, siendo lo más frecuente consolidaciones parcheadas, que pueden asociarse a cavitación y derrame pleural. Estos últimos hallazgos, además de otras complicaciones como la cavitación, el absceso, las linfadenopatías o el empiema, no son típicos de la COVID-19 (excepto en caso de sobreinfección bacteriana) y permiten su diferenciación.
- Neumonía viral. El espectro de hallazgos se puede encuadrar en cuatro categorías principales: vidrio deslustrado con consolidación; nódulos, micronódulos y árbol en brote; engrosamiento de septos interlobulillares y engrosamiento bronquial o bronquiolar. Las linfadenopatías y el derrame pleural pueden también estar presentes. De los cuatro patrones descritos es el primero el que puede confundirse con la COVID-19 y está descrito en infecciones por influenza, citomegalovirus y otros coronavirus.
- Las diferencias con el virus influenza son fundamentalmente que las opacidades redondeadas y el engrosamiento septal es más frecuente en la COVID-19, además de que los nódulos, el patrón en árbol en brote y el derrame pleural es más común en el influenza.
- Las diferencias con otros coronavirus radican en que el signo del halo y los nódulos pulmonares asociados al SARS-CoV-2 no han sido descritos en el SARS y en el MERS. Además de que las alteraciones pulmonares en el SARS son más frecuentemente unilaterales.
- En cuanto al citomegalovirus, se puede diferenciar gracias al contexto clínico y al antecedente reciente de trasplante.
- Neumonía por Pneumocystis: Además de las características del paciente, el patrón en vidrio deslustrado suele ser predominante en lóbulos superiores, mientras que la COVID-19 tiene predominio basal. Por otro lado, en el Pneumocystis son también típicos los nódulos, quistes y el neumotórax espontáneo .
Enfermedades intersticiales.
- Neumonía intersticial no específica (NINE). En primer lugar, la sintomatología es más insidiosa en comparación con la COVID-19, y pueden asociarse factores predisponentes como enfermedades del tejido conectivo. Los hallazgos de la TC suelen ser opacidades en vidrio de predominio basal y distribución perivascular en las primeras fases de la enfermedad. Cuando progresa se desarrollan cambios fibróticos (bronquiectasis por tracción, pérdida de volumen, distorsión arquitectural…). En algunos casos se evidencia un respeto por la región subpleural, siendo bastante específico de NINE.
- Neumonía intersticial descamativa. El perfil de pacientes suele ser de mediana edad con disnea progresiva y tos crónica. Radiológicamente se visualizan áreas en vidrio deslustrado de distribución periférica y en lóbulos inferiores. Se asocia muy frecuentemente con el tabaco, lo cual es un factor bastante útil para diferenciarla. Asimismo pueden desarrollarse pequeñas áreas quísticas en el seno de las áreas de vidrio, cosa que no suele suceder en la COVID-19.
- Neumonía organizada. La forma de presentación más frecuente son consolidaciones y áreas en vidrio deslustrado multifocales parcheadas que pueden ser unilaterales o bilaterales. Tiene un patrón característico, el halo invertido, aunque sólo se ve en el 20% de los pacientes. Aunque difícil, se puede diferenciar de la COVID-19 con base en la presencia de factores predisponentes, además de que las áreas de aumento de densidad son normalmente migratorias. Por otro lado, el engrosamiento de septos interlobulillares, si está presente, también puede ser de ayuda.
Enfermedades exposicionales.
- Neumonitis por hipersensibilidad. La enfermedad se divide en aguda, subaguda y crónica, cada una con su forma de presentación característica. El factor diferenciador de esta patología es el patrón en mosaico, que consiste en áreas de alta densidad que se intercalan con áreas de bajos valores de atenuación (por el atrapamiento aéreo). Por otro lado, aunque el patrón en vidrio de distribución difuso pueda ser similar a la COVID-19, otros hallazgos como los nódulos centrilobulillares en vidrio mal definidos o las áreas de atrapamiento aéreo en la fase de espiración ayudan a diferenciarla.
- Enfermedad asociada al uso de productos de cigarrillos electrónicos o vapeo (EVALI). Esta entidad es un diagnóstico de exclusión, y su forma de presentación se asemeja a una enfermedad aguda viral, aunque la mayoría de los pacientes dicen haber fumado en la semana anterior. A diferencia de la COVID-19, la distribución del vidrio suele ser predominantemente central, con respeto subplerural, afectando a cualquier parte del pulmón. Otro factor diferenciador es la presencia de nódulos centrilobulillares de predominio en lóbulos superiores.
- Toxicidad farmacológica. Existe una extensa lista de medicamentos que tienen efectos secundarios pulmonares, que suelen ocurrir mientras el paciente está tomando el fármaco (un recurso en línea bastante útil para consultarlos está en este enlace). Se han descrito cuatro posibles patrones de afectación: la neumonía organizada criptogenética, la NINE, la neumonitis por hipersensibilidad y la NIA. El diagnóstico se basa en la relación temporal con el fármaco, siendo difícil de establecer cuando los síntomas se desarrollan tras su retirada.
Otras patologías.
- Edema pulmonar. Patrón en vidrio deslustrado, engrosamiento peribroncovascular y de septos interlobulillares, consolidaciones y derrame pleural. La distribución suele ser central y en zonas declive, lo cual, además del historial cardiológico, sugiere este diagnóstico en lugar de COVID-19.
- Aspiración. Importantes los antecedentes de ingesta etílica, anestesia, pérdida de conciencia o anormalidades anatómicas de la vía aérea superior. Pueden desarrollar neumonía lobar o segmentaria, abscesos pulmonares o empiema (que no son típicos de COVID-19), pero también está descrito que es frecuente el patrón en vidrio, los nódulos centrilobulillares y zonas de atelectasia. La aspiración crónica suele cursar con bronquiectasias y patrón de árbol en brote, que permiten también diferenciarla de la COVID-19.
- Hemorragia alveolar difusa. Puede ocurrir en el contexto de trastornos de la coagulación, síndrome antifosfolípido, enfermedades del tejido conectivo o vasculitis, entre otras patologías. Además de esto, la presencia de hemoptisis puede ser a su vez un factor diferenciador, aunque un tercio de los pacientes pueden no tenerla. Para su diagnóstico suele ser necesario realizar un lavado broncoalveolar. La distribución de las áreas en vidrio deslustrado no tienen un patrón específico y son similares a las de la COVID-19.
- Neumonía eosinofílica. Los pacientes suelen tener asma y aparición progresiva de fiebre y síntomas respiratorios. Su patrón típico es el de “en negativo del edema pulmonar”, dado que las opacidades son de distribución periférica.
- Proteinosis alveolar. Se muestra típicamente con un patrón en empedrado (engrosamiento de septos y vidrio deslustrado) de distribución difusa, con áreas respetadas bien definidas. Su fuerte asociación con el tabaco y la presentación inespecífica y larvada de sus síntomas son factores diferenciadores.
Valoración personal: Este artículo me ha parecido bastante docente, bien estructurado y con numerosas imágenes para acompañar el texto, que por otro lado es bastante conciso, y aunque quizá pueda resultar escueto en algunas patologías, considero que tiene éxito en la labor de resaltar los aspectos más importantes de la enfermedad en cuestión y sus diferencias con la COVID-19. Si bien en muchos casos las diferencias son sutiles y los propios autores destacan al final que si la prevalencia de SARS-CoV-2 es elevada, incluso los hallazgos más atípicos serán probablemente COVID-19.
Jorge Luis Cabrera Marrero
Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, R2.
R4 del Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria.
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