Consenso de la ACR y la NKF para el uso de medios de contraste con gadolinio en pacientes con enfermedad renal

Artículo original: Weinreb J, Rodby R, Yee Y, Wang C,Fine D, McDonald R, Perazella, et. al. Use of Intravenous Gadolinium-based Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation.Radiology 2021; 298(1):28–35

Sociedad: Radiology Society of North America (@RSNA).

DOI: https://doi.org/10.1148/radiol.2020202903

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ACR (American College of Radiology), LRA (lesión renal aguda), ERC (enfermedad renal crónica), TFG (tasa de filtrado glomerular), NKF (National Kidney Foundation), FSN (fibrosis sistémica nefrogénica), COVID-19 (coronavirus disease 2019), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), US (ultrasonido), CCG(contrastes con gadolinio).

Línea editorial del número:

Radiology es una revista de la RSNA, de publicación mensual, cuyo objetivo es divulgar artículos de investigación de alto impacto relacionados con la radiología y sus ciencias afines, con el propósito de ayudar a mejorar la salud de los pacientes.
Inaugurando el 2021 ha sacado este volumen que está dividido en 6 apartados: comunicaciones, revisiones, investigaciones originales, casos clínicos, COVID-19, comunicaciones y errata, con varios artículos de gran interés, resaltando en especial la detección de aneurismas cerebrales en el angioTC mediante deep learning, las imagénes en la planificación prequirúrgica para la separación de siameses craneópagos, los hallazgos radiológicos en las diferentes modalidades de imagen (convencional, RM, TC, US) en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica por la COVID-19 en la población pediátrica, y por último el artículo seleccionado para revisar es el consenso de la ACR y la NFK sobre el uso de contrastes con Gadolinio en pacientes con enfermedad renal.

Motivos para la selección:

Difícil decisión cuando existen tantos artículos con distintos temas de actualidad. Sin embargo en esta ocasión para empezar el año me decanté por este tema que considero que es fundamental en la práctica diaria, y muchas veces por desconocimiento o por falta de un protocolo establecido los estudios no se realizan o se posponen. 

Resumen:

El gadolinio es un metal raro que forma parte del grupo de los lantánidos en la tabla periódica. Es usado en la RM como contraste por sus propiedades paramagnéticas, siendo capaz de alterar la relajación del agua en los tejidos y de esta forma permite discriminar entre los que son patológicos y los que no. Sin embargo, cuando este está libre presenta una alta toxicidad por ser insoluble, es citotóxico, interfiere en procesos biológicos dependientes del calcio, e inhibe al sistema fagocitico mononuclear, por lo que es necesario que los CCG tengan un ligando orgánico, confiriendoles una disminución de sus propiedades tóxica, y un mejor perfil farmacológico.
Estos presentan una distribución en el líquido extracelular, tienen poca afinidad por las proteínas, y suelen tener eliminación por vía urinaria, aunque existen algunos que presentan excreción hepatobiliar. Dependiendo de la estructura molecular del ligando orgánico se pueden clasificar en lineales o macrocíclicos, y dependiendo de la carga neta dentro de la solución en iónicos o no iónicos. En líneas generales los macrocíclicos son termodinámicamente más estables y más inertes porque están más tiempo unidos a sus ligandos orgánicos. 

La ACR ha clasificado en tres grupos a los medios de contraste con gadolinio según la probabilidad de desarrollar FNS:

• Grupo 1: Casi todos los casos estaban relacionados con estos medios de contraste, por lo que se retiraron del mercado.
• Grupo 2: Muy pocos casos. Dentro de este grupo se incluye el gadobenato dimeglumine (Multihance), gadoterate meglumine (Dotarem), gadobutrol (Gadovist) y el gadoteridol (ProHance), el primero es del grupo de los lineales, mientras que el resto forma parte del de los macrocíclicos. 
• Grupo 3: Muy pocos casos, aunque la información es limitada debido a que existen pocas publicaciones relacionadas con la administración en pacientes de alto riesgo. En este grupo encontramos al gadoxetato disodium (Eovist o Primovist), utilizado para la caracterización de lesiones hepáticas focales.

La fibrosis nefrogénica sistémica es un trastorno fibrosante, que en algunos casos puede ser mortal y que se produce casi que exclusivamente en pacientes con LRA y ERC (TFG <30 mL/min per 1.73 m2). Se caracteriza por alteraciones en la piel, tejido celular subcutáneo (engrosamiento de la piel, contracturas, prurito, hiperpigmentación), ojos (placas esclerales), y algunas veces puede comprometer el pulmón, esófago, y el corazón. Para el diagnóstico es necesario tener en cuenta la historia clínica, criterios clínicos, y una biopsia de piel.
Los pacientes que tienen mayor riesgo son: aquellos con lesión renal aguda, con ERC estadio 4 o 5, los que se encuentran en terapia de reemplazo renal y que además hayan estado expuestos a medios de contraste con gadolinio del grupo I, cuanto más alta sea la dosis recibida, es mayor el riesgo.
Mientras que para el grupo II y III el riesgo de desarrollar FNS es muy bajo, la relación entre el desarrollo de esta y el uso de altas dosis, así como su administración intraarterial, no está muy bien establecida, por lo tanto la decisión de utilizar una dosis mayor es subjetiva, siguiendo el criterio del radiólogo, pero siempre teniendo en cuenta que se debe intentar utilizar la dosis más baja posible. 

La ACR, la Sociedad Europea de Radiología Urológica y la Asociación Canadiense de Radiología consideran que la realización de pruebas de función renal debe ser opcional, sin embargo debe realizarse a todos los pacientes que se les vaya administrar medios de contraste del grupo III. En líneas generales a todos los pacientes con alto riesgo que vayan a recibir CCG es necesario explicarle los riesgos y los beneficios, así como las alternativas diagnósticas, sin embargo para aquellos que vayan a recibir contrastes del grupo III es necesario que el radiólogo se ponga en contacto directo con su médico responsable.
No existe ningún tratamiento profiláctico que reduzca el riesgo de desarrollar fibrosis nefrogénica sistémica, sin embargo sí que se podría esperar a que la función renal se normalice antes de administrar estos contrastes, y de preferencia utilizar los del grupo II. 

En aquellos pacientes que se encuentran en terapia de reemplazo renal (hemodiálisis, diálisis peritoneal) se intenta que la RM se realice antes de la sesión, sin embargo si esto no es posible, no es necesario adelantarla o modificarla. 

Los medios de contraste con gadolinio a dosis adecuadas (0,1 mmol/kg), no generan una lesión renal aguda clínicamente relevante, inclusive si estos son empleados en pacientes que están recibiendo fármacos nefrotóxicos, quimioterápicos, o aquellos que vayan recibir contraste yodado para una TC. De hecho el gadolinio no altera la capacidad diagnóstica de la TC debido a sus propiedades débiles para la atenuación de rayos X. 

El riesgo de desarrollar FNS en la población pediátrica es desconocido, por lo tanto las recomendaciones anteriormente descritas también aplican para este grupo etáreo. 

Valoración personal:

La mayoría de la población a la que nos enfrentamos en el día a día son personas de la tercera edad, y por lo tanto cada vez es más frecuente algún grado de enfermedad renal, por lo que para mí es un artículo que hay que leer, ya que es conciso, y te brinda una serie de pautas claras que nos sirven de guía para poder tomar la mejor decisión en beneficio del paciente. 

Laura L. Acosta Barrios

@lauryacosta03

Hospital Regional Universitario de Málaga, R3.