Ablación intraductal y colocación de stent autoexpandible metálico en el tratamiento de la obstrucción maligna de la vía biliar extrahepática

Artículo original: Pekçevik R, Ballı Ö. Percutaneous Intraductal Microwave Ablation and Self-expandable Metallic Stenting: A New Treatment Method for Malignant Extrahepatic Biliary Obstruction. Cardiovasc Intervent Radiol. 2021; 44(1):110–7.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-020-02684-2

Sociedad: CIRSE

Palabras clave: Percutaneous intraductal microwave ablation (PIMWA), uncovered self-expandable metallic stents (USEMs), malignant extrahepatic biliary obstruction, in-stent restenosis.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: INR (índice internacional normalizado), G (Gauge), Fr (French), cm (centímetros).

Línea editorial del número

CVIR es la publicación oficial de la asociación europea de radiología intervencionista (CIRSE). Cuenta con prestigio dentro del ámbito de la radiología intervencionista y presenta trabajos de alta calidad e impacto en la práctica de la radiología intervencionista. 

En el número de enero nos encontramos con los resultados preliminares de dos estudios de mucho impacto: uno sobre la utilización de angioplastia mediante balón con drogas en el tratamiento de la arteriopatía periférica de troncos distales y otro sobre la utilización de la radioembolización en el tratamiento de neoplasias hepáticas primarias y secundarias. De muy recomendada lectura, especialmente para aquellos que estamos interesados en el mundo de la radiología intervencionista. 

Motivo para la selección: 

El tratamiento de la obstrucción de la vía biliar maligna no siempre es fácil, siendo el manejo de estos pacientes complejo. He seleccionado este artículo porque me parece interesante la investigación de otros métodos además de los ya conocidos para el manejo de esta patología tan frecuente en nuestras salas de intervencionismo. 

Resumen:

El diagnóstico de las neoplasias de la vía biliar se hace, en la mayor parte de los casos, en estadíos avanzados de la enfermedad que conllevan inoperabilidad. El fin del tratamiento paliativo de estas afecciones es conseguir el drenaje de la vía biliar, que se puede llevar a cabo de forma percutánea o bien mediante una plastia de la vía con catéter-balón o mediante la implantación de stent. Los stent biodegradables se colocan en pacientes con esperanza de vida menor a tres meses, mientras que los metálicos se colocan en pacientes cuya esperanza de vida es superior. La reestenosis es una complicación frecuente, tanto en el caso de la implantación de stent y se suele deber a crecimiento tumoral aunque también a hiperplasia endotelial, acúmulo de detritus, etc. 

En este contexto, se están investigando nuevos métodos que permitan aumentar el tiempo de patencia de los stent biliares. Se han llevado a cabo estudios que describen la utilización de la ablación intraductal mediante radiofrecuencia combinada con la colocación de stent con el fin de prolongar la patencia de este último. Sin embargo, no existían, hasta la fecha, estudios que describieron la aplicación de la ablación mediante microondas para este fin. 

El presente trabajo propone estudiar la utilidad, efectividad y seguridad de la aplicación de la ablación intraductal mediante microondas en combinación con la colocación de stent autoexpandible y comparar los resultados con los publicados en la literatura.

Una a dos semanas antes del procedimiento se llevó a cabo un drenaje biliar percutáneo para descompresión de la vía, dejando colocado un catéter de acceso. 

El procedimiento se llevó a cabo con el paciente sedado, previa profilaxis antibiótica con cefazolina. 

A través de un introductor corto de 8 Fr se introdujo el catéter de microondas (no sobre guía) cuya punta activa se posicionó sobre la estenosis. 

En los casos en los que el paso a través de la estenosis fue dificultoso, se pasó una guía de seguridad en paralelo a través del introductor corto, hasta sobrepasarla. Procediendo después al intercambio del introductor corto por un flexometálico largo (8 Fr y 65 cm) cuyo extremo se dejó distal a la estenosis, introduciendo luego el catéter de microondas a través de este. 

El catéter de microondas tiene un perfil de 14 G, una longitud de 80 cm, una punta activa de 2.5 cm y alcanza una temperatura entre 60-130o. En el momento en el que el catéter no está en contacto con tejido tumoral deja de emitir energía, de forma que la ablación esté controlada en todo momento. Así mismo, el sistema mide el porcentaje de energía emitida que se transmite a los tejidos.

Tras la ablación mediante microondas se constató que había paso de contraste a través de la estenosis y se procedió a la colocación de un stent metálico autoexpandible en dicho segmento. Se dejó un catéter angiográfico de seguridad durante dos semanas. A las dos semanas se realizó un control para constatar que persistía el paso de contraste a través del segmento tratado. 

En todos los casos el acceso a la vía biliar fue derecho y único. 

El seguimiento se hizo cada dos semanas en el primer mes tras el procedimiento y en los siguientes meses de forma mensual. Se hizo mediante parámetros clínicos, analíticos, ecografía y examen físico. 

Se registraron el tiempo de supervivencia de los pacientes, la patencia del stent, los niveles de bilirrubina en sangre, la función hepática y las complicaciones asociadas al procedimiento. 

Se incluyeron un total de 21 pacientes en el estudio, 10 mujeres y 11 varones con edades comprendidas entre los 41 y 85 años (media de edad de 66,8 años). De estos, 11 presentaban una estenosis proximal y 10 distal. Las causas de obstrucción más frecuentes fueron: colangiocarcinoma, adenocarcinoma de páncreas y carcinoma vesicular. Todos fueron sometidos al procedimiento anteriormente descrito. En 10 de los 21 casos no fue posible avanzar directamente con el catéter de microondas y se utilizó el introductor largo. La longitud media de las estenosis de la vía fue de 52,91 -+ 12,08 mm, los diámetros de los segmentos estenosados pre procedimiento fueron de 0,94+- 0,58 mm y post-procedimiento de 6,5+-1,24 mm.

Se registraron complicaciones menores, según los criterios CIRSE: en 18 pacientes con dolor, 7 pacientes con fiebre y náuseas y vómitos en 6 pacientes. No se registraron complicaciones mayores como hemobilia, perforación, pancreatitis, etc. 

La patencia media del stent después del procedimiento fue de 108 días y la supervivencia media de los pacientes fue de 143 días. En 85,7% de los pacientes el stent permaneció permeable durante todo el tiempo de supervivencia, no registrándose en estos casos elevación de los niveles de bilirrubina. Durante el seguimiento, se registró elevación rápida de los niveles de bilirrubina en 14,3% de los pacientes, en estos casos la colangiografía percutánea mostró estenosis cortas de segmentos en torno a los 23 mm intrastent. Se procedió al retratamiento de estos casos con ablación mediante microondas utilizando el catéter descrito anteriormente, siendo este efectivo y no siendo necesario balonear la zona o la implantación de un nuevo stent. Tres de los pacientes tratados fallecieron antes de completar los tres meses de supervivencia mínima estimada y en ninguno de los casos el deceso fue secundario a obstrucción o reestenosis del stent biliar. 

Este es el primer estudio que analiza la efectividad y la seguridad de la ablación intraductal con microondas combinada con implantación de stent para el tratamiento de la obstrucción biliar maligna. En 2020 Uyanik et al. publicaron una serie de casos muy corta y previamente a esta se publicaron series que utilizaban la ablación intraductal con radiofrecuencia combinada con implantación de stent para el mismo propósito. Comparativamente con las publicaciones referentes a la radiofrecuencia y la serie de 12 pacientes de Uyanik et al., el presente estudio presenta menor tiempo de supervivencia y también menor tiempo de patencia del stent. Sin embargo, esto parece deberse a que las estenosis tratadas en la presente serie fueron más severas, aunque el diámetro tras el procedimiento fue similar al de las series publicadas anteriormente. El número de casos en los que la vía biliar intrahepática y extrahepática proximal fue superior al de las otras series. La tasa de reestenosis fue menor. El retratamiento de las estenosis no requirió baloneo, al contrario que en las series previas. 

La tasa de complicaciones fue menor, no existiendo complicaciones mayores sí presentes en las otras series. 

La fiebre inmediata durante y periprocedimiento se describió en las series anteriores como una complicación posiblemente asociada a INR bajo, en este estudio también se produjo este fenómeno. 

El hecho de que el catéter de microondas utilizado no vaya sobre guía conlleva que el paso de las estenosis fuera más dificultoso, aumentando el tiempo del procedimiento y la dificultad técnica. Previamente se había asociado la dificultad técnica del procedimiento a reestenosis, menor tiempo de patencia y complicaciones, cosa que en este estudio no se verificó. 

Dentro de las limitaciones del estudio está el carácter retrospectivo del mismo y la muestra pequeña. Así mismo, los investigadores dejan en abierto la posibilidad de realizar un estudio comparativo con la utilización de stent cubierto versus stent descubierto, aunque teóricamente no existen diferencias significativas entre ambos. 

Valoración personal:

Se trata de un artículo correctamente estructurado, con un análisis retrospectivo muy logrado. La explicación de cómo se lleva a cabo el procedimiento es muy clara. Cuenta con imágenes ilustrativas del procedimiento y con gráficas y tablas muy clarificadoras en el apartado de resultados. La discusión es muy completa y correcta con varios puntos de mucho interés para el análisis de los resultados. 

Como puntos negativos, cabría destacar el carácter retrospectivo del estudio y también la dificultad de la aplicación de la técnica a nuestro medio, dado que la utilización de una técnica ablativa junto con la implantación de un stent en vía biliar encarece el procedimiento, no estando al alcance de la mayoría de centros de nuestro medio para una aplicación universal. 

Ana de Castro

HRU MÁLAGA, R4

ardecastro1@hotmail.com

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Publicado en CardioVascular and Interventional Radiology

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