Embolización arterial transcatéter en el manejo de la hemorragia posparto debido a lesiones del tracto genital durante el parto vaginal

Título de la revisión: Embolización arterial transcatéter en el manejo de la hemorragia posparto debido a lesiones del tracto genital durante el parto vaginal. 

Artículo original: Hyun Jung Lee, Migang Kim, transcatheter Arterial Embolization in the Management of Postpartum Hemorrhage due to Genital Tract Injury after Vaginal Delivery, Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2021-01-01, Volume 32, Issue 1, Pages 99-105.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.08.025

Sociedad: Society of interventional radiology

Palabras clave: N/A

Abreviaturas y acrónimos utilizados: HPP (hemorragia posparto), TGI (tracto genital inferior), EATC (embolización arterial transcatéter), Fr (French), UCI (unidad de cuidado intensivo).

Línea editorial del número

La JVIR es la revista oficial de la sociedad de radiología intervencionista, realiza publicaciones mensualmente desde 1990 y es fuente de referencia para radiólogos intervencionistas, cardiólogos, cirujanos vasculares y neurocirujanos, otros médicos que buscan información actual sobre procedimientos intervencionistas. 

Cada número abarca temas sobre procedimientos mínimamente invasivos, clínicos, investigación básica de importancia en este campo.

El número actual destaca por la publicación de nueve estudios de patología abdominal, abordando temas que incluyen embolización prostática y hemorragia posparto, así como enfermedades hepatobiliares. Cabe resaltar un estudio con los resultados a largo plazo del manejo endovascular del síndrome de Budd Chiari en más de 500 pacientes; por último se publican  revisiones  sobre las guías actuales de procedimientos intervencionistas y sobre los estándares de mejoría en la calidad de la nefrostomía percutánea en pacientes pediátricos.

Motivo para la selección: 

Escogí este artículo porque me pareció interesante el abordaje intervencionista en la hemorragia posparto por sangrado del tracto genital inferior, dado que es un procedimiento rápido de realizar, no requiere anestesia general,  permite realizar un diagnóstico certero del lugar de sangrado y disminuye la morbilidad materna. Pese a que las lesiones del tracto genital inferior no constituyen la causa principal de hemorragia posparto, pueden generar morbilidad importante al no identificarse en el momento agudo.

Resumen:

La hemorragia posparto es la causa más común de morbimortalidad en todo el mundo, con una incidencia del 2 al 11%, siendo responsable de las muertes posparto hasta en un 25% de los casos. La etiología principal es debido a atonía uterina;  las lesiones del tracto genital también constituyen una fuente de sangrado debido a laceraciones del cérvix, vagina y periné, además que pueden facilitar la formación de hematomas intrapélvicos.

El abordaje inicial del sangrado por lesiones del tracto genital suele ser la compresión con gasas y hemostasia con suturas, sin embargo si el sangrado es refractario y existe dificultad por parte del obstetra para localizar el foco de sangrado, se requerirá hemostasia mediante histerectomía.

La embolización arterial transcatéter es un método potencialmente efectivo para el manejo de la HPP por lesiones del TGI, al ser este un método mínimamente invasivo, que preserva el útero, con una alta tasa de éxito. Sin embargo, se han reportado complicaciones como la necrosis uterina, fístulas, formación de abscesos y paraplejia.

El estudio tiene como objetivo la evaluación de la seguridad y eficacia de la EATC para el manejo de la la HPP por lesiones del tracto inferior.

Se realizó una revisión retrospectiva de 383 pacientes que dieron a luz en el mismo hospital y que fueron tratadas con EATC entre Enero de 2007 y Diciembre de 2018. Se excluyeron las pacientes con cesárea (170), pacientes con EATC tras histerectomía (7) y aquellas cuya HPP fue secundaria a otras causas: atonía uterina, anomalías placentarias, rotura uterina (163).

El estudio incluyó 43 pacientes con HPP por lesión en TGI; adicionalmente en Enero de 2020 se les realizó un cuestionario telefónico sobre factores como regularidad menstrual, intención de gestación, gestación posterior a EATC.

En el estudio la HPP se definió de dos maneras:

–  Determinación del obstetra, quien observaba sangrado visible en el periné, vagina o cérvix.

– La interpretación del radiólogo mediante hallazgos angiográficos, definidos como la extravasación de contraste o la presencia de un pseudoaneurisma en el vaso relacionado con la HPP.

Las pacientes diagnosticadas con hematoma paravaginal fueron categorizadas según su localización:

–  Hematoma infraelevador: localizado en la pared vaginal, vulva, periné.

– Hematoma supraelevador: localizados en el ligamento ancho o espacios retroperitoneales.

Las complicaciones tras el procedimiento se clasificaron como tempranas, en los primeros 7 días, y tardías después de 7 días.

El éxito del procedimiento se definió como la hemostasia completa sin necesidad de repetir la EATC o de manejo quirúrgico, el fracaso terapéutico se definió como la necesidad de una EATC adicional o la necesidad de cirugía por continuidad del sangrado.

El procedimiento se realizó bajo anestesia local por tres radiólogos intervencionistas con una experiencia media de 10 años. El acceso fue vía arteria femoral, bajo guía ecográfica y  fluoroscópica. Se realizó una angiografía pélvica utilizando un catéter angiográfico de 5 Fr y se utilizaron catéteres de diferentes tamaños para la embolización selectiva, cuando no se pudo identificar el foco de sangrado se realizó la embolización de las arterias uterinas especialmente en aquellos casos asociados a atonía uterina.

Durante la angiografía se identificaron los vasos responsables del sangrado siendo la arteria vaginal la de mayor prevalencia (20%) seguida por la arteria pudenda interna y ramas cervicovaginales derivadas de la arteria uterina.

Para el análisis estadístico se utilizó un software SPSS versión 25 y para las comparaciones entre éxito y fallo se usaron los test de Mann –Whitney y de Fisher respectivamente, los valores de P menores a 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Los resultados evidenciaron un éxito de la EATC del 90.7% (39 de 43 pacientes ); en los pacientes con fracaso del procedimiento (4) se identificaron como factores de riesgo asociado los bajos niveles de hemoglobina pre procedimiento, la mayor transfusión de hemoconcentrados y plaquetas, además de el ingreso hospitalario prolongado;  hallazgos que podrían sugerir que la severidad de la hemorragia es probablemente un factor significativo para el fracaso de la EATC.

Las complicaciones tempranas (primeros siete días) incluyeron edema pulmonar (25 % de las pacientes) con mejoría en un control radiográfico tomado 1 mes después, fiebre (23%), la cual cedió en los primeros 7 días, otras complicaciones menos frecuentes fueron dolor en la extremidad, dolor en hipogastrio y dehiscencia de sutura de episiotomía. Ninguna paciente  murió y el tiempo medio de estancia en la UCI fue de 1.2 +/-0.97 días.

Las complicaciones a largo plazo fueron recogidas vía telefónica en 24 pacientes, dos pacientes experimentaron irregularidades menstruales (oligo y amenorrea). La gestación pos EATC se dio en 11 de 24 pacientes (45%), siete mujeres intentaron la gestación posterior a la EATC de las cuales 6 (85%) lo consiguieron.

El estudio tiene ciertas limitaciones, como son la falta de estandarización de los tratamientos médicos utilizados durante las complicaciones, así como la falta de seguimiento a las pacientes. Por último el poder estadístico es bajo, dado el pequeño tamaño de muestra en los pacientes con fallos en el procedimiento.

En conclusión la EATC es efectiva y segura para el manejo de la HPP secundaria a la lesión del TGI durante el parto vaginal, el fracaso en el procedimiento se relacionó con bajos niveles de hemoglobina y transfusiones previas al mismo.

Valoración personal:

Un artículo bien elaborado, explicativo e interesante sobre el manejo terapéutico intervencionista de la hemorragia posparto secundaria a lesiones del tracto genital inferior, pese a que la conclusión final del trabajo es que la EATC es efectiva y segura nos deja claro que el estudio tiene limitaciones al ser retrospectivo y al tener un bajo poder estadístico.

Es introductorio al mundo de la radiología intervencionista, sobre todo a aquellos residentes que no hemos realizado aún la rotación.

 Kelly Johanna Parra Rodríguez

R2 Hospital Universitario de Getafe

keisay29@gmail.com

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Publicado en Journal of Vascular and Interventional Radiology

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